【文章內容簡介】 任何補充安全措施，不考慮作業(yè)過程的危險因素，起不到工作負責人的監(jiān)護作用，是此次事故發(fā)生的主要原因。，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替防護圍欄，做為他們的臨時安全措施，給事故的發(fā)生埋下了隱患?！痉婪洞胧?，因工作需要必須進行改動的，工 作完成后應及時恢復。，開始工作前應認真檢查現場安全防護措施是否符合要求。起吊大件不放心 機上看護出悲劇【簡述】2003年3月9日，某水電廠設備安裝檢修有限責任公司在承包另一水電廠機組檢修工程中，發(fā)生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故?！臼鹿式涍^】2003年3月9日上午，按計劃進行1機轉輪吊裝作業(yè)。約8時項目經理盤某宣讀了轉輪吊裝方案，明確了各崗位的職責，交待了起重作業(yè)的安全注意事項，并做了危險點分析；隨后各工作人員進入工作位臵再次進行起吊前的檢查工作，未見異常后，即開始轉輪的吊裝作業(yè)。約8時25分將轉輪調整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做?三起三落?試吊未見異常后，便將轉輪從轉輪安裝平臺吊至轉輪翻身平臺進行泄水錐（轉輪的部件）的組裝。約10時20分泄水錐組裝完成后，再次進行?三起三落?起吊試驗，未發(fā)現異常。由于對起吊設備的狀況仍然不放心，故安排業(yè)主方1人，檢修公司2人在橋機上看護。約10時28分轉輪正式開始從安裝間轉輪翻身平臺起吊。地面指揮發(fā)令先將轉輪提升離地約2米，然后將轉輪吊至機坑上部，并調整中心位臵后，開始將轉輪下放。下放初始階段未見異常，當下放約3米時,轉輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發(fā)?停止?令，司機聽到停止的哨聲后，當即將啟升機構操作把手扳回零位，但轉輪仍繼續(xù)下滑，司機立即又按下事故開關，然而此時橋機已失控，轉輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和橋機上的爆裂物四處飛濺，轉輪下滑至轉輪室內。此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經搶救無效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業(yè)主方程某左手、左腿部受重 傷。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉輪落入機坑?！臼鹿试颉?，吊物因此失控滑落，并通過變速箱內的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉動；橋機司機發(fā)現異常及聽到?停止”的哨聲后，按操作規(guī)程立即將該起升機構的操作把手扳回零位，此時，主、副抱閘均正常投入制動。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動但不起制動作用。副抱閘投入,但副抱閘的制動輪與制動片因高速摩擦而急劇升溫，而制動輪又為鑄造件，因此制動輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動時的劇烈振動對制動輪的破壞作用加劇，制動輪在高速旋轉產生的離心力的作用下發(fā)生爆裂，引起整個抱閘爆炸，導致人員傷亡事故的發(fā)生。本次事故前（2月20日）橋機已出現過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機故障問題。，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設備，而是錯誤地安排人員到機上看護，造成抱閘碎片飛出后傷人?！痉婪洞胧浚跈z修工作開始之前，對業(yè)主方提供的特種設備及檢修工器具等使用管理情況作細致的調查，按照國家和行業(yè)有關特種設備的監(jiān)督管理法律法規(guī)、技術規(guī)程規(guī)范以及監(jiān)察管理規(guī)定，審查其相關的許可使用證件以及檢驗材料。簽訂承包合同時，要特別明確雙方的安全責任和義務。有關特種設備的使用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執(zhí)行。操作中分神 帶接地刀合刀閘【簡述】2004年4月6日，某發(fā)電廠進行220kV倒閘操作過程中，設備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護人未嚴格執(zhí)行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故?！臼鹿式涍^】4月6日按照保護改造作業(yè)進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯開關串帶春二乙線操作，進行相位測定）；6日09時00分，公司開完生產調度會后，分場主任、生產副主任（兼副書記）均到操作現場，把生產調度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現場操作人員進行了詳細傳達和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當第二監(jiān)護人，從其他值調來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護把關。6日09時05分，運行一值網控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護人）執(zhí)行值長令（省調度令），進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯開關串帶春二乙線4004開關測保護相位工作進行準備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當拉開母聯開關后，發(fā)現母聯4000開關B相液壓機構泄壓，及時聯系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯開關B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯開關進行檢查，并于10時38分，對母聯4000開關進行拉合閘試驗，在分閘后發(fā)現母聯4000開關B相仍泄壓；10時41分再次聯系檢修處理，同時向省調匯報母聯開關B相泄壓處理情況；到12時37分，檢修第二次交待母聯開關B相泄壓處理好，由值長向省調匯報并請示調度同意后，于12時52分，第二次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯4000開關B相仍然泄壓，繼續(xù)聯系檢修處理；12時58分，省調再次詢問母聯開關B相泄壓處理情況，值長向調度匯報；13時30分，檢修將母聯開關B相泄壓處理好，第三次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數正常； 13時32分，監(jiān)護人張某請示值長繼續(xù)操作，經值長請示省調同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護人張某按照“母聯4000串帶春二乙線4004”操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時網控人員李某告知母聯開關機構油泵啟動，于是監(jiān)護人和操作人一同到母聯開關處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯4000開關南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯4000開關向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監(jiān)護人某，繼續(xù)按操作票程序對春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、春二甲線4003開關、旁路4010開關（帶春二乙線開關）、1號機發(fā)變組4011開關、1高備變4019開關跳閘。運行的1機組由于主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。事故發(fā)生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯系調度用二東甲線4001開關向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關，恢復廠用電；14時50分，春二甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶春二乙線恢復送電；15時46分，1機組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復事故前運行方式。【原因分析】、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項，應檢查無誤后做一個?√?記號…。和第24條 操 作中發(fā)生疑問時，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝臵?！斗乐闺娏ιa重大事故的二十五項重點要求實施細則》?到現場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀況，認真唱票并復誦，準確無誤后在監(jiān)護人監(jiān)護下進行操作，執(zhí)行完畢該項打‘√’?。操作?漏項?直接造成事故。，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發(fā)生運行人員?三番五次?地中止操作來處理設備異常。設備缺陷處理質量不高，只是應付，造成反復消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。，遠方電動合不上，應查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。、不細、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位?！皟善比啤?、“操作監(jiān)護制”落實的不到位，流于形式。、不實，對《安規(guī)》、《運規(guī)》的學習不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。，針對送電回路內有接地刀閘，有關人員沒有引起足夠的重視?！痉婪洞胧?、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關，操作中要嚴格執(zhí)行唱票復誦制，認真檢查設備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執(zhí)行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務清、操作聯系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清?、?六核對：核對工作 票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄?之規(guī)定；，增強責任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴；，加強對防誤閉鎖裝臵的維護和管理，保持狀態(tài)完好。，領導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產責任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。，提高檢修和維護質量，制定設備專項整治實施方案，確保設備的穩(wěn)定可靠。特別是對SW2—220W開關CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進行認真分析和技術攻關，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術上落后的產品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩(wěn)定性，給運行工作創(chuàng)造一個好的工作環(huán)境。，深入開展反違章、反違紀活動，做到生產工作和安全工作的計劃、布臵、檢查、總結、考核五同時。以反習慣性違章為重點，杜絕人為責任性事故，嚴格執(zhí)行“兩票三制”，尤其是操作票和監(jiān)護制度，加強對執(zhí)行和落實情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴考核。，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產組織和技術措施的落實，真正做到安全生產的預控、可控、在控?！按笮筒僮髟u價”和“運行操作無差錯競賽”活動，嚴格執(zhí)行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產管理上下功夫，提高運行操作質量。重大復雜操作有關管理人員和領導，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時制止和糾正習慣性違章行為。操作順序顛倒 造成母線停電【簡述】1985年10月11日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于多道關口把關不嚴，填制了錯誤的操作票，運行人員帶負荷拉刀閘，導致35kV系統(tǒng)停電、鍋爐運行人員業(yè)務水平不高，事故處理錯誤使鍋爐滅火放炮的事故。【事故經過】事故前35kV系統(tǒng)為雙母線帶旁路母線運行。1.2母線經母聯310聯絡運行，站用變由322開關送電，經533開關向生活區(qū)供電，并帶兩臺生水泵運行；。10月11日8時20分，電運申和張執(zhí)行站用變刀閘操作，在未停生活區(qū)的生水泵和沒有斷開站用變高壓側322開關以前，就拉開了5331刀閘。由于帶負荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過流保護、重瓦斯保護動作，跳開322開關，322開關掉閘時弧光重燃，引起弧光接地，35KV系統(tǒng)過電壓，322開關套管、造成母線接地短路。母聯開關310阻抗保護動作掉閘，4.5主變方向過流保護動作，35kV母線及10kV母線停電。當35kV母線故障時，廠用電系統(tǒng)電壓降低，部分低壓動力設備跳閘，其中6.7爐磨煤機潤滑油泵也掉閘，造成7爐滅火。處理中司爐殷誤判斷，沒有按滅火程序處理，即啟動磨煤機，致使鍋爐發(fā)生煤粉爆炸，崩壞部分爐墻，7爐于10時22分被迫停止運行。【原因分析】，操作順序顛倒，監(jiān)護人、班長、值長未認真審查就簽字下令操作，操作票執(zhí)行過程中的四道關均沒有把住，執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分第三節(jié)）關于“倒閘操作”的相關規(guī)定，操作票制度流于形式，是導致事故發(fā)生的主要原因。，監(jiān)護人沒有發(fā)現操作人錯誤的模擬操作過程，模擬操作應由監(jiān)護人發(fā)令、操作人執(zhí)行，模擬操作方法錯誤，未按照監(jiān)護人下達操作命令后再進行模擬操作的程序進行。，操作人、監(jiān)護人按照錯誤的操作票進行操作，對于停電操作中應當遵循的先停負荷側、后停電源側的原則根本不熟悉，對于負荷的實際狀況不掌握，是本次事故又一原因。、檢修質量不高。322開關存在嚴重缺陷是掉閘時弧光重燃，是故障擴大到35kV系統(tǒng)造成停電的主要原因。、違規(guī)。當35kV系統(tǒng)故障波及到4.5廠變，電壓降低造成7爐磨煤機、燃油泵掉閘，7爐滅火時，運行值班員嚴重違反運行操作規(guī)程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于恢復，未按規(guī)定切斷燃料，并進行爐膛通風吹掃，即起動磨煤機致使煤粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因?！斗乐闺娏ιa重大事故的二十五項重點要求》及《電業(yè)安全工作規(guī)程》中明確規(guī)定?當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質?。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作，而是錯誤的開啟磨煤機運行。、沒有過硬的反事故能力，事故處理中慌亂無序，是引起誤操作、違章操作的主要原因?！痉婪洞胧?、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關；設備檢修布臵安全措施要正確完備不漏項，確保設備和人員的安全；操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴格執(zhí)行唱票復誦制。，真正做好職工上崗前的技術培訓，以人為本落到實處，這樣才能保障安全生產。大力開展反事故演練，避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動局面。，提高運行人員的安全責任心。無論是監(jiān)盤還是進行就地檢查，都要認真，到位。，嚴格執(zhí)行《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》和《電氣運行反事故措施》，認真開展電氣倒閘千次操作無差錯競賽活動，加大獎懲考核力度。，開展倒閘操作危險點分析和預控工作，將操作中可能出現或發(fā)生的危險點進行分析并布臵相應的防范措施。，加強防誤閉鎖裝臵的運行、維護管理，確保已裝設的防誤閉鎖裝臵正常運行。防誤閉鎖裝臵不能隨意退出運行，停用防誤閉鎖裝臵時，要經總工程師批準；短時間退出防誤閉鎖裝臵時應經值長批準，并應按程序盡快投入運行。，保障設備在異常工況下保護裝臵能夠正確動作，以確