【文章內(nèi)容簡介】 職稱人員 工程師 助理工程師技術員 無職稱工程技 高級工程師 術人員 會計師 助理會計師會計員 無職稱財會 高級會計師 人員 中級職稱： 無職稱 其它人員 高級職稱 康復治療人員： 工人： 村衛(wèi)生員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生：儀 器 設 備 情 況 名 稱數(shù) 量名 稱 數(shù) 量（1）伽瑪?shù)叮?0）Y—照相機（11）體外循環(huán)機（2）核磁共振成像儀（MRI）大（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）型（4）頭部CT（13）碎石機 儀（5）鈷—60治療機（14）彩色多普勒成像儀 器（6）加速機（15）自動生化分析儀（10萬元以上）設（7）500mA X光機（16）血液透析機備（8）800mA X光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設備（9）1000mA X以上光機（18）X—刀（19）眼科準分子激光治療儀 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。上一業(yè)務工作概況 急診門診診 入院 出院平均開 實際占用 實際開放診療服 人次 人次 放病床數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù)遼人次 人次 務 床位床位使出院者 出院者平家庭 周轉(zhuǎn)用率出診人次 占用總量均住院日病床（張）（%）床日數(shù) 次數(shù) 業(yè)務 專項 貸業(yè)務收入集資 捐款 其它 國家撥款 補助 補助 款 收入 來源 經(jīng)常性 ?？睿ㄈf元）撥款 手術費掛號費其他 診療費門診 藥品費 檢查費 收入分類（萬元）手術費床位費其他 診療費住院收入藥品費 檢查費 分類（萬 元）人員開支 大型藥品 設備 消耗品維 儀器其他 支出 基本獎金離退休人購置 購置 購置 修 折舊（萬元）工資 補貼 員經(jīng)費平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計 □門診病人管理 □住院病人管理 計算機應□營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理 □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 用 □人事管理 □其他 □后勤管理 □財務管理 見提交文件、證件和上級主管部門意申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件 上級主管 部門簽署 意 見 年 月 日（章）審查、主管領導意見、局長核批審查人意見： 簽字： 年 月日縣級衛(wèi)生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日市級衛(wèi)生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日省級衛(wèi)生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 廳（局）長核批： 簽字： 年 月 日核 準 登 記 事 項 執(zhí)業(yè)許可證登記號： □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構代碼）醫(yī)療機構性質(zhì)：醫(yī)療機構類別： 名稱： □□□□□□地址： 郵編： 法定代表人（主要負責人）： 所有制形式 注冊資金（資本）： 職工人數(shù)：服務對象： 服務方式： 占地面積： ㎡建筑面積： ㎡診療科目：床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項目：核準藥品品種：核發(fā)《醫(yī)療機構許可證》歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字：領證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機構 登記公年 月 日 備 注 告刊登情況記錄記錄人簽字：附件1設置醫(yī)療機構批準書批準文號：字（）第 號 ：經(jīng)核準同意按照下列事項設置醫(yī)療機構： 類 別： 名 稱： 地 址： 床位（牙椅）： 服務對象： 診療科目： 投資總額： 注冊資金（資本）： 其他 本批準有效期至 年 月 日止。批準機關：（章）附件2 資 信 證 明設置單位（人）地址 資金總額： 萬元 其中：固定資金： 萬元；流動資金： 萬元 固定資金來源 構成和數(shù)額 流動資金 來源和數(shù)額 經(jīng)審查，情況屬實，同意將固定資金 萬元和流動資金 萬元作為該醫(yī)療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責主管年 月 日（章）審查意見： 財政部門 或其認定 部門意見 負責人簽字： 年 月 日（章）附 注 流動資金來源按照會計科目具體項目填寫 注：無上級主管部門的設置單位或者個人應當提交銀行出具的資信證明。附件3 醫(yī)療機構法定代表人（主要財務 任。單位證明負責人簽字：負責人）簽字表姓 名 職 務人事關系 電 話 所在單位 工作單位 電 話 地 址 家庭地址 電 話 人事關系 簽（章）所在單位 字 年 月 日 年 月 日 身份證復印件：本醫(yī)療機構印章： 法定代表人（主要負責人）印章 年 月 日 附件4醫(yī)療機構法定代表人（主要負責人）任職證明衛(wèi)生廳（局）：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔任 職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人（主要負責人），按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務情況： 特此證明 人事主管部門（章）上級主管部門（章）年 月 日 注：另附法定代表人（主要負責人）的任職文件和原任職務的免職文件。附件5 主要科室負責人名錄科室 姓名 性別 職稱 職務 學歷 身份證號碼附件6 醫(yī) 療 機 構 規(guī) 章 制 度 目 錄第三篇：申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記注冊須知申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記注冊須知（100張床位以下）審批程序：受理—審核—審定需提交材料目錄（鋼筆或簽字筆填寫,復印件用A4紙）：《醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》；《設置醫(yī)療機構批準書》或《設置醫(yī)療機構備案回執(zhí)》；《醫(yī)療機構分類登記審批表》；資信證明或由注冊會計師事務所或?qū)徲嬍聞账鼍叩摹厄炠Y報告》；醫(yī)療機構法定代表人簽字表、任職證明及不在公職的證明（醫(yī)療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構主要負責人情況，提交設置單位的《組織機構代碼證》和《法人代碼證書》或《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》；醫(yī)療機構主要負責人簽字表、任職證明及不在公職的證明；醫(yī)療機構醫(yī)務人員名錄及身份證明、畢業(yè)證書、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、退休證明的A4紙復印件或檔案存放人才中心證明（實地驗收時提交原件）；醫(yī)療機構用房產(chǎn)權證明或使用證明；醫(yī)療機構建筑設計平面圖；醫(yī)療機構規(guī)章制度目錄；1藥品種類清單（門診部以下）；1收費價目表；1設有醫(yī)學影像科（如：X線診斷專業(yè)、CT診斷專業(yè)等）醫(yī)療機構需提交《放射診療許可證》正、副本復印件或區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所出具的《建設項目竣工衛(wèi)生驗收認可書》；1醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運協(xié)議或代收協(xié)議；1工商部門的《名稱預先核準通知書》原件和A4紙復印件；1醫(yī)療機構方位圖；1環(huán)保部門驗收合格證明性文件（如環(huán)保部門出具的《關于對***項目環(huán)境影響報告表的批復》）；1醫(yī)療機構類別為醫(yī)院，須提交公安消防部門出具的建筑工程消防驗收意見書。其他醫(yī)療機構必須有消防設施并符合消防有關要求。1開展醫(yī)療美容科目的需提交開展的醫(yī)療美容項目備案。開展健康體檢科目的需提交健康體檢項目目錄備案。2衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。期限：材料齊全，符合法定形式。經(jīng)實地驗收合格者，自接收材料起45日完成。費用：未定。提交材料須知：填寫行政許可申請表；申請人委托代理人辦理須出具《授權委托書》及受委托人身份證件。委托內(nèi)容發(fā)生變更的，應重新授權委托。申請材料反饋文書憑受理通知書和辦理人身份證領取。申請材料用A4紙打印、復印或用藍（黑）色簽字筆（鋼筆）以正楷字體書寫無誤，若有涂改須在涂改處由申請單位蓋章或申請人簽字。所有復印件（除房產(chǎn)證加蓋房屋產(chǎn)權單位公章、房屋租賃合同加蓋出租方公章外）應加蓋申請單位公章，注明：“復印件與原件一致”、時間、申請人簽名，并攜帶原件現(xiàn)場審核。受理時間：周一至周五辦理，上午8：3011：00，下午1：004：00節(jié)假日除外；聯(lián)系電話：65859685辦公地點：朝陽區(qū)衛(wèi)生局機關一層服務大廳106室辦公地址：北京市朝陽區(qū)甜水園東里甲1號所需材料《醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》；《設置醫(yī)療機構批準書》或《設置醫(yī)療機構備案回執(zhí)》；《醫(yī)療機構分類登記審批表》；資信證明或由注冊會計師事務所或?qū)徲嬍聞账鼍叩摹厄炠Y報告》；醫(yī)療機構法定代表人簽字表、任職證明及不在公職的證明（醫(yī)療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構主要負責人情況，提交設置單位的《組織機構代碼證》和《法人代碼證書》或《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》；醫(yī)療機構主要負責人簽字表、任職證明及不在公職的證明；醫(yī)療機構醫(yī)務人員名錄及身份證明、畢業(yè)證書、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、退休證明的A4紙復印件或檔案存放人才中心證明（實地驗收時提交原件）；醫(yī)療機構用房產(chǎn)權證明或使用證明；醫(yī)療機構建筑設計平面圖；醫(yī)療機構規(guī)章制度目錄；1藥品種類清單（門診部以下）；1收費價目表；1設有醫(yī)學影像科（如：X線診斷專業(yè)、CT診斷專業(yè)等）醫(yī)療機構需提交《放射診療許可證》正、副本復印件或區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所出具的《建設項目竣