【文章內(nèi)容簡介】 分析儀（10萬元以上）鈷60治療儀1血液透析機(jī)加速器1環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備500 mA X光機(jī)1PET800 mA X光機(jī)1X刀1000 mA 以上X光機(jī)超高速CT（UFCT）γ 照相機(jī)2眼科準(zhǔn)分子激光治療儀1體外循環(huán)機(jī)通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。 普通設(shè)備附頁申請單位：普通設(shè)備名稱數(shù)量普通設(shè)備名稱數(shù)量 上一年度業(yè)務(wù)工作概況申請單位：服務(wù)量門診診療人 次急診診療人 次入 院人 次出 院人 次平均開放病 床 數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸 款其 它經(jīng)常性撥款?？铋T 診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其 他住 院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他支 出人 員 開 支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng) 用□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項(xiàng)目管理□后勤管理 □財(cái)務(wù)管理 □人事管理 □其它 保證書和上級(jí)主管部門意見申請單位保證書本單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位(蓋章) 法定代表人簽字：年 月 日 年 月 日上級(jí)主管部門意見：年 月 日 （章）審 批 意 見審 查人 員意 見承辦人簽名： 年 月 日復(fù)核人簽名： 年 月 日監(jiān)督所負(fù)責(zé)人意見簽字： 年 月 日醫(yī)政科負(fù)責(zé)人意見簽字： 年 月 日局分管領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字： 年 月 日局領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字： 年 月 日核 準(zhǔn) 登 記 事 項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：類別：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積： 平方米建筑面積： 平方米診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書（示范文本）設(shè)置單位（人） 診所 （章）組 建 負(fù) 責(zé) 人 黃 （章）登 記 號(hào) 49845450103488160A1001 (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期 2007 年 7 月 5 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填 表 說 明一、 封面的填寫a) 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可時(shí)專用。b) 設(shè)置單位：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人。c) 申請日期：指此表填寫完畢報(bào)登記機(jī)關(guān)申請的日期。二、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況及診療科目申請表的填寫：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)由識(shí)別名稱和通用名稱依次組成。（請參照衛(wèi)生部第35號(hào)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第四十條）。所有制形式：在后面括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)的號(hào)碼，只能填一個(gè)。隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬（2）；若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬（3）；企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（9）中。主管單位名稱：即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。服務(wù)對(duì)象及服務(wù)方式：選擇相應(yīng)的選項(xiàng)填在括號(hào)中及在相應(yīng)的選項(xiàng)前打“√”。法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報(bào)上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫。資金總計(jì)：固定資金加流動(dòng)資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。固定資金：月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。診療科目申報(bào)表的填寫：在相應(yīng)的診療科目一、二級(jí)科目前打“√”。三、 人員情況的填寫：在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫完后，認(rèn)真核對(duì)，合計(jì)準(zhǔn)確。職工人數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分?！叭藛T情況”第一行“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和?！叭藛T情況”第一行“其他技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“工程技術(shù)人員”和“財(cái)會(huì)人員”之和。“行政后勤人員數(shù)”應(yīng)為“管理人員”和“其他人員”之和。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)需填上鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。“管理人員”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人（正副院長、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人?？?、醫(yī)教科、護(hù)理部、總務(wù)科）的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，工程技術(shù)人員和財(cái)務(wù)人員除外?！捌渌藛T”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。四、 儀器設(shè)備的填寫：在“大型儀器設(shè)備”欄中填寫相應(yīng)的數(shù)量，“普通設(shè)備”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫名稱及實(shí)際的數(shù)量。五、業(yè)務(wù)工作概況的填寫： 出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。 平均開放病床數(shù)：以“實(shí)際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或是366天）除所得的商數(shù)。實(shí)際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。實(shí)際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床。出院者占用總床日數(shù)：指出院者住院日數(shù)的總和。床位周轉(zhuǎn)