【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 系，建立了協(xié)作關(guān)系。根據(jù)《關(guān)于醫(yī)務(wù) 人員業(yè)余服務(wù)和兼職工作管理的規(guī)定》：醫(yī)務(wù)人員的兼 職是相對(duì)于其本職工作而言，并且是必須在認(rèn)真做好本 職工作或完成本職工作定額的前提F，方可從事業(yè)余服 務(wù)和兼職，即醫(yī)務(wù)人員從事的職業(yè)有主次之分。因此，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不能等同于兼職，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)指醫(yī)師受聘于2個(gè) 以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)師應(yīng)該在幾個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間平衡時(shí) 間，而且應(yīng)該均衡、不能厚此薄彼。另外，醫(yī)技人員在簽 訂合同時(shí)應(yīng)將工作時(shí)間與在緊急情況下的工作日程安 排，落實(shí)在與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的勞動(dòng)合同中，只有這 樣才町以保證醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能引發(fā)的法律風(fēng)險(xiǎn)2．1醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)身份的合法性存在質(zhì)疑 根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我國(guó)實(shí)行的是醫(yī)生定點(diǎn)注冊(cè)執(zhí)業(yè)。只有經(jīng)過(guò)注冊(cè)取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》才能成為 合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，同時(shí)還指出了在執(zhí)業(yè)中應(yīng)該按照 注冊(cè)的地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)范圍從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng)，即注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以 外的地方行醫(yī)并不受執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的保護(hù)乜1?！夺t(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)中 規(guī)定：醫(yī)師只能在其注冊(cè)的地點(diǎn)行醫(yī)，如果醫(yī)師變更 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊(cè)事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)?shù)?注冊(cè)主管部門辦理變更注冊(cè)手續(xù)。同時(shí)，《辦法》也 明確指出以下情況不需辦理變更注冊(cè)手續(xù)：經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會(huì)診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交 流、承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和：衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的義 診。衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2001年6月出臺(tái)的《關(guān) 于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》提出醫(yī)師 注冊(cè)后有F列情況之一的不屬于超范圍執(zhí)業(yè)：①對(duì) 病人實(shí)施緊急醫(yī)療救護(hù)的：②臨床醫(yī)師依據(jù)《住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)定》和《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦 法》等進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)科的；③依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的衛(wèi)生支農(nóng)、會(huì)診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交 流、承擔(dān)政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的義 診等；④省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。但 是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)卻很難歸類到上述范圍。2．2醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的行為可能被界定為“非法行為” 非法行醫(yī)一般指的是未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)、未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人無(wú)證行醫(yī)。2008年 5月9曰實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事 案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》明確提出“非法 行醫(yī)”是指：①未取得或者以非法手段取得醫(yī)師資格 從事醫(yī)療活動(dòng)的：②個(gè)人未取得“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可 證”而開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；③被依法吊銷醫(yī)師執(zhí)qk證書 期間從事醫(yī)療活動(dòng)的；④未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動(dòng)的：⑤家庭接生員實(shí)施家庭接生以 外的醫(yī)療行為的。該解釋沒有明確注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師 在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外的地方行醫(yī)是否屬于非法行 醫(yī)。但是，按照衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī) 專項(xiàng)整治工作方案的通知》(衛(wèi)監(jiān)督發(fā)(2004)149號(hào))的規(guī)定：“外地醫(yī)務(wù)人員來(lái)本行政區(qū)域內(nèi)從事醫(yī)療活 動(dòng)的，未對(duì)其執(zhí)業(yè)證書變更登記的”，屬于非法行醫(yī)專 項(xiàng)整治的范疇，被界定為非法行醫(yī)。盡管《辦法》中第 25條規(guī)定：“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在兩個(gè)以卜．的管理規(guī)定另 行制定”。但是，目前與此配套的規(guī)定并沒有出臺(tái)。如果執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，那么執(zhí)j№醫(yī)師受聘于注冊(cè)地 點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)就可能被定性為“非法行醫(yī)”。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)被界定為非法行醫(yī)，視情 節(jié)的輕重，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師就要承擔(dān)法律風(fēng)險(xiǎn)。一 方面，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定衛(wèi)生行政部門可依法 給予行政處罰，即吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。另一方面，根 據(jù)《刑法》規(guī)定“非法行醫(yī)”的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師如果嚴(yán)重 不負(fù)責(zé)任造成患者死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健 康的，還可能觸犯刑律，需要承擔(dān)刑事責(zé)任。2．3多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師直接承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn) 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師可能會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療診治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，執(zhí)業(yè)醫(yī)師受聘的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是 一些中小型醫(yī)院，其診療硬件條件不夠完善、專業(yè)人 才配備良莠不齊，受聘醫(yī)師面臨的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)無(wú) 形增加。另外，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在受聘醫(yī)療機(jī)構(gòu)上作 不穩(wěn)定，一旦患者病情出現(xiàn)變化或受聘醫(yī)院診療護(hù) 理處理不當(dāng)，都會(huì)嚴(yán)重影響患者的治療效果。如發(fā)生了醫(yī)療糾紛，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師可能要直接承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。雖然《通知》第4條第4款規(guī)定：醫(yī)師在 執(zhí)業(yè)前，應(yīng)當(dāng)與受聘的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就發(fā)生醫(yī)療事故或 者民事糾紛時(shí)的法律責(zé)任分擔(dān)以及其他相關(guān)事宜簽 訂協(xié)議。該規(guī)定只是解決了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與受聘醫(yī) 院之間內(nèi)部責(zé)任的分擔(dān)問題，卻并沒有解決執(zhí)業(yè)醫(yī)師 是否需要宜接面對(duì)患者、直接承擔(dān)責(zé)任的問題。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條、57條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受 到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)萬(wàn)方數(shù)據(jù)84 醫(yī)學(xué)與社會(huì)2010年lO月第23卷第10期 構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)未盡到與當(dāng) 時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī) 療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。但是，按照現(xiàn)有的醫(yī)院人事管 理制度，醫(yī)師只能與一個(gè)醫(yī)院存在人事關(guān)系或者勞動(dòng) 關(guān)系。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，其與受聘醫(yī)院的關(guān)系，在與 自身所在的醫(yī)院之外的受聘醫(yī)院只能是聘用制的勞 動(dòng)關(guān)系。《最高人民法院關(guān)于人身?yè)p害賠償案件適用 法律若干問題的解釋》規(guī)定，這種聘用制的勞動(dòng)關(guān)系 中，雇員在從事雇傭活動(dòng)中致人損害的，雇主應(yīng)當(dāng)承 擔(dān)責(zé)任；雇員因故意或者重大過(guò)失致人損害的，應(yīng)當(dāng) 與雇主承擔(dān)連帶責(zé)任。所謂連帶賠償責(zé)任，就是原告 可以選擇雇主與雇員其中之一作被告，也可以把連帶 一同推向被告席，如果法院判決被告承擔(dān)全部的賠償 責(zé)任，至于被告之間內(nèi)部分擔(dān)，則在所不問。也就是 說(shuō)現(xiàn)在的體制下醫(yī)師在身份上只能屬于某個(gè)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，如果多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的話，醫(yī)師就可能直接卷入糾紛而 增加訴累，這對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的負(fù)面影響是顯而易見的嘲。3預(yù)防機(jī)制一項(xiàng)政策的出臺(tái)實(shí)際上就是對(duì)法律提出了立法 需求，我們應(yīng)該要對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè) 管理暫行辦法》等重新修訂，制定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度 以及配套措施，只有這樣才可以預(yù)防規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn) 的發(fā)生，使這項(xiàng)制度更好的得以實(shí)施。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的 制度的內(nèi)容應(yīng)該包括：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的資質(zhì)、區(qū)域范圍、時(shí)間、薪酬、醫(yī)療責(zé)任等。3．1多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師的準(zhǔn)入制度3．1．1準(zhǔn)入條件。雖然從嚴(yán)格的法律意義上講，任 何有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師都有權(quán)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但由于醫(yī)療 行業(yè)的特殊性，應(yīng)該對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的資質(zhì)有嚴(yán)格的限 制。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須具備相應(yīng)的能力。法律必 須明確具備什么樣的資質(zhì)的醫(yī)師才可以從事多點(diǎn)執(zhí) 業(yè)。目前在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)的城市，主要是要求主治 醫(yī)師以上職稱的方可以申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“1。筆者認(rèn)為： 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入應(yīng)不僅僅是職稱，而應(yīng)該是一個(gè)綜 合素質(zhì)的考量。醫(yī)師準(zhǔn)入的條件應(yīng)該包括：學(xué)歷、技 術(shù)職稱、身體狀況、工作表現(xiàn)、時(shí)間安排、獎(jiǎng)懲記錄、醫(yī)療技術(shù)水平和個(gè)人道德等。3．1．2準(zhǔn)入程序。如果說(shuō)準(zhǔn)入條件是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 的實(shí)質(zhì)條件的話，準(zhǔn)入程序是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的程序 要件。準(zhǔn)入程序首先要明確由哪個(gè)機(jī)構(gòu)或組織受理 醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的申請(qǐng)。按照《通知》的規(guī)定，我們 可以看出衛(wèi)生部將這項(xiàng)權(quán)限授予了各地衛(wèi)生行政部 門；有些學(xué)者們的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該是醫(yī)師協(xié)會(huì)：筆者認(rèn) 為：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的申請(qǐng)性質(zhì)類似于行政許可制度。行 政許可是當(dāng)今世界各國(guó)普遍采用的一種管理社會(huì)經(jīng) 濟(jì)、政治、文化等事務(wù)的手段。作為一種制度，行政 許可具有將所有涉及社會(huì)公共安全、經(jīng)濟(jì)秩序以公 民權(quán)益的活動(dòng)納入國(guó)家統(tǒng)一管理體系的特點(diǎn)bl。所 以，將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的申請(qǐng)受理、審查、是否予以注冊(cè)的 決定權(quán)交由衛(wèi)生行政部門更為適宜。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的注 冊(cè)程序包括：多點(diǎn)職業(yè)的申請(qǐng)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的審查、多 點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)的處理(注冊(cè)與否)。3．1．3準(zhǔn)入后的調(diào)整和控制。為確保多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中 的醫(yī)療質(zhì)量，必須對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的從業(yè)行為進(jìn)行嚴(yán) 格、規(guī)范的管理和監(jiān)督嘲。具體來(lái)說(shuō)應(yīng)建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī) 師定期考評(píng)機(jī)制，考評(píng)內(nèi)容可以包括多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的 治療成功率、死亡率和并發(fā)癥率，并制定出統(tǒng)一的標(biāo) 準(zhǔn)，定期對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)行年檢，并且實(shí)行社會(huì)公眾 監(jiān)督，向社會(huì)公布多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的個(gè)人資料和執(zhí)業(yè)年 限、范圍、地點(diǎn)及是否有違規(guī)、違法的不良記錄。3．1．4準(zhǔn)出條件。每年進(jìn)行的年檢考核，假如不合格，主管部門應(yīng)取消其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格，從而保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的個(gè)人資料、行 為記錄等都要公開，對(duì)違規(guī)、違法的不良記錄進(jìn)行公示。3．2多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量的規(guī)定 按照《通知》的規(guī)定，目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師原則上 應(yīng)當(dāng)在同一省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)執(zhí)業(yè)，地點(diǎn)不超過(guò)3 個(gè)?？紤]到公立醫(yī)院的醫(yī)生通常都在超負(fù)荷工作，沒 有太多精力到多家醫(yī)院執(zhí)業(yè)，所以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的范圍、醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不宜擴(kuò)大，應(yīng)該是探索進(jìn)行，逐步推進(jìn)。3．3醫(yī)療責(zé)任的規(guī)定實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和受聘醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約制，明 確規(guī)定雙方的權(quán)利義務(wù)，明確哪些是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須 提供的，哪些是受聘醫(yī)師必須做到的，合約內(nèi)容包括： 醫(yī)生的工作時(shí)間、醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī) 院提供的報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)和支付時(shí)間方式、違約條款、侵權(quán) 責(zé)任的分擔(dān)方式等，另一方面，受聘醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者 之間簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，而且應(yīng)該告知醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí) 業(yè)的信息。合同的內(nèi)容應(yīng)該包括：合同目的、應(yīng)邀醫(yī) 師的簡(jiǎn)介、疾病診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和方 式、爭(zhēng)議解決途徑等。參考文獻(xiàn)【l】王繼紅．醫(yī)改方案視野下的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究【J】．中國(guó)醫(yī)學(xué) 倫理學(xué)’2D10(2)：112113．【2】彭媛嬡，鄧世雄．我國(guó)實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律研究【J】．醫(yī)學(xué) 與哲學(xué)39。20019(11)：4951．【3】徐江．醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的侵權(quán)法問題[J】．醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2D10(1)： 57．58．【4】王章澤，祝芳芳，楊金俠．關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的思考【J】．中國(guó)醫(yī) 院管理39。2009(10)：4．6．【5】姜明安．行政法與行政訴訟法【M168。E京：北京大學(xué)出版社，2005． 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2010,23(10)第五篇：高中思想政治課教學(xué)反思匯總：高中思想政治課教學(xué)反思先進(jìn)的教學(xué)理念要通過(guò)先進(jìn)的教學(xué)方式、方法體現(xiàn)出來(lái)，而教學(xué)理念轉(zhuǎn)變本身也要在教育教學(xué)方式轉(zhuǎn)變中進(jìn)行，二者是相輔相成的關(guān)系。新課程改革中，在丘廣輝主持人的領(lǐng)導(dǎo)下，教研組秉承“立足教研，服務(wù)教研”的理念，開展了一系列的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，為一線教師開展教學(xué)研究、教學(xué)實(shí)踐提供了示范、交流、研究的平臺(tái)，同時(shí)也讓我們青年教師樹立了先進(jìn)的教育理念，不斷改革高中教學(xué)方式、方法。下面我就對(duì)談一談自己的看法。傳統(tǒng)的高中政治課教學(xué)方法基本上是教師滔滔不絕地講滿四十分鐘，不留給學(xué)生充分的主動(dòng)學(xué)習(xí)和消化時(shí)間，這種教學(xué)方式導(dǎo)致的直接結(jié)果就是學(xué)生被動(dòng)接受、死記硬背，從而失去學(xué)習(xí)政治的興趣。其實(shí)，這種陳舊的教學(xué)方法實(shí)質(zhì)上具有“重教師主導(dǎo)作用，輕學(xué)生主體作用；重知識(shí)灌輸，輕養(yǎng)成教育；重群體教育，輕個(gè)體教育；重課堂教育，輕社會(huì)實(shí)踐；重學(xué)校教育，輕社會(huì)教育”等諸多特征。因此，在新課程改革過(guò)程中必須改革高中政治課教學(xué)方式和方法，而要改革政治