【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上。，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名；執(zhí)行后將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)、寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽名，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。尚未執(zhí)行或須次日?qǐng)?zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫(huà)“△”并在護(hù)理交班記錄上注明，執(zhí)行后擦去鉛筆“△”按臨時(shí)醫(yī)囑處理，執(zhí)行時(shí)間的寫(xiě)法為時(shí)間／日期，如7：20／4－，每項(xiàng)醫(yī)囑處理后，立即在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà)對(duì)等鉤；將已處理過(guò)的醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，須注明每次用藥的間隔時(shí)間，護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下一班參考。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑12小時(shí)內(nèi)有效。也有以日間和夜間備用醫(yī)囑之分，即日間備用醫(yī)囑僅于日間有效，若日間未用則下午7時(shí)失效，夜間備用醫(yī)囑僅于夜間有效，若夜間未用至次日晨7時(shí)后失效。注銷時(shí)由護(hù)士在醫(yī)囑后用紅筆寫(xiě)“未用”；執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。，寫(xiě)明停止日期，以示注銷（飲食單上不劃線，只需在原飲食種類下續(xù)寫(xiě)新開(kāi)飲食，則表示原飲食已作廢，執(zhí)行新開(kāi)飲食），并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà)對(duì)等鉤；在醫(yī)囑記錄單長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫(xiě)明停止日期和時(shí)間，并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑將各執(zhí)行單原有醫(yī)囑上劃一紅線，并寫(xiě)明日期，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà)對(duì)等鉤；在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)明日期、時(shí)間、原因，并在其下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部作廢，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。、轉(zhuǎn)院、死亡醫(yī)囑將執(zhí)行單上所有醫(yī)囑劃紅線注銷，寫(xiě)明日期、在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà)對(duì)等鉤；在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)明日期、時(shí)間、原因，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)對(duì)等鉤。，試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性反應(yīng)，在該醫(yī)囑后打括號(hào)、用紅筆在括號(hào)內(nèi)寫(xiě)“＋”；陰性反應(yīng)，用藍(lán)筆在括號(hào)內(nèi)寫(xiě)“Ο”表示。轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)也應(yīng)標(biāo)明其試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)陽(yáng)性反應(yīng)者應(yīng)在其病歷夾左上方用紅筆標(biāo)明對(duì)藥物過(guò)敏。長(zhǎng)期醫(yī)囑須在試驗(yàn)結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)抄。如何處理長(zhǎng)期醫(yī)囑（PRN）和臨時(shí)醫(yī)囑（SOS）？⑴長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：先抄寫(xiě)在執(zhí)行單上（服藥單、治療單??），在醫(yī)囑前用紅筆作“√”標(biāo)記，然后轉(zhuǎn)抄在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)，須注明每次用藥的間隔時(shí)間，并在醫(yī)囑前紅“√”下用藍(lán)筆作“√”標(biāo)記。護(hù)士每次執(zhí)行前須查看前次用藥時(shí)間，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下次執(zhí)行時(shí)參照。⑵臨時(shí)備用醫(yī)囑：可暫不處理。待病人需要執(zhí)行后，在醫(yī)囑本上該醫(yī)囑前用鉛筆作“√”標(biāo)記，然后轉(zhuǎn)抄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，寫(xiě)明具體執(zhí)行時(shí)間，并在醫(yī)囑本該醫(yī)囑前用鉛筆“√”下用藍(lán)筆作“√”標(biāo)記。如在12小時(shí)內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑上用紅筆寫(xiě)“未用”二字。術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行制度（l）術(shù)中，由主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師所作的口頭醫(yī)囑，由巡回護(hù)士執(zhí)行并應(yīng)復(fù)誦1遍，會(huì)同另1人核對(duì)藥名、濃度、劑量，然后使用。（2）用藥后，應(yīng)保留空瓶，以備核對(duì)，待手術(shù)結(jié)束后方可棄去。（3）執(zhí)行醫(yī)囑完畢后，應(yīng)在病歷醫(yī)囑欄內(nèi)做好記錄，同時(shí)告知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。醫(yī)囑: 電子病歷的新藍(lán)籌“藍(lán)籌”一詞源于西方賭場(chǎng)。在西方賭場(chǎng)中，有三種顏色的籌碼，其中藍(lán)色籌碼最為值錢，紅色籌碼次之，白色籌碼最次。不管你愿不愿意相信，醫(yī)院在實(shí)施電子病歷項(xiàng)目的過(guò)程中，越來(lái)越感覺(jué)到醫(yī)囑在電子病歷中所占的份量，相當(dāng)于那個(gè)藍(lán)色籌碼，舉足輕重。醫(yī)囑就是一道坎，橫亙?cè)贖IS與電子病歷之間，醫(yī)院要數(shù)字化，就不得不面臨醫(yī)囑的問(wèn)題，不能不處理好醫(yī)囑的問(wèn)題。打通從HIS到電子病歷之門HIS與電子病歷的橋接過(guò)渡是對(duì)醫(yī)囑的處理，是重中之重，這是為什么呢?我們?cè)趹?yīng)用中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑是費(fèi)用和病歷的紐帶，臨床業(yè)務(wù)中費(fèi)用的發(fā)生和醫(yī)囑有著直接的關(guān)系。一般來(lái)講，多數(shù)HIS中已經(jīng)將醫(yī)囑涵蓋在其中了，但是這些醫(yī)囑基本上是為了收費(fèi)而做的計(jì)算機(jī)處理，等到電子病歷中長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑要打印出來(lái)時(shí)就會(huì)和以收費(fèi)為目的的醫(yī)囑有所區(qū)別了。電子病歷中要求是無(wú)紙化的應(yīng)用，因此對(duì)原有HIS中的醫(yī)囑有了新的要求，需要更符合規(guī)范和臨床標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑格式。一般而言，醫(yī)院在HIS中處理醫(yī)囑有兩種方式: 一是醫(yī)生將醫(yī)囑錄入電腦，然后再手工開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，放在病人的病歷中。二是由護(hù)士直接將醫(yī)囑錄入到電腦中，用于收費(fèi)，代替醫(yī)生錄入。前一種做法導(dǎo)致的問(wèn)題是，醫(yī)生既要在電腦中錄入一遍醫(yī)囑，同時(shí)又要手工抄寫(xiě)一遍，護(hù)士究竟以哪一套為準(zhǔn)呢?我們對(duì)比了手工醫(yī)囑單和電腦錄入的醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)對(duì)同一個(gè)病人很少有電腦醫(yī)囑和手寫(xiě)醫(yī)囑完全吻合的，因?yàn)橛行┽t(yī)囑不產(chǎn)生費(fèi)用，醫(yī)生干脆為了省時(shí)省事就不把文書(shū)類的醫(yī)囑錄入電腦了，但是手工書(shū)寫(xiě)時(shí)依然記錄，所以導(dǎo)致護(hù)士不得不以手工抄寫(xiě)的醫(yī)囑為準(zhǔn)，而醫(yī)生錄入增加了隨意性。實(shí)際上，對(duì)醫(yī)囑錄入不僅花費(fèi)了兩遍的時(shí)間，還常常出現(xiàn)電腦、手工醫(yī)囑不一致的現(xiàn)象。HIS中并沒(méi)有將醫(yī)囑單直接打印出來(lái)是因?yàn)椴环弦?，根本無(wú)法打印，因此這種模式既費(fèi)時(shí)、又費(fèi)力，但它卻長(zhǎng)期存在著。電子病歷中卻不能這樣做，根據(jù)衛(wèi)生部最新頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的要求，已將長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑作為電子病歷的基本內(nèi)容和信息來(lái)源。因此不難看出，處理好醫(yī)囑問(wèn)題是電子病歷的重要部分，應(yīng)做到既要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，又要滿足臨床實(shí)際業(yè)務(wù)的需要。遵循衛(wèi)生部“數(shù)出有源”的要求，醫(yī)囑的源頭來(lái)自HIS，電子病歷系統(tǒng)要能抓取HIS中的醫(yī)囑，又要能完善原有醫(yī)囑中的不足之處，這是我們對(duì)醫(yī)囑的新認(rèn)知。電子病歷走向成熟的必修課避開(kāi)醫(yī)囑的電子病歷不是完整的電子病歷，處理好醫(yī)囑的電子化問(wèn)題才能催生真正成熟合格的電子病歷產(chǎn)品。醫(yī)囑的處理是否符合醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)的實(shí)際需要、其流程設(shè)計(jì)是否科學(xué)有效，已無(wú)可回避地成為電子病歷走向成熟的重要標(biāo)志，奪人眼球。在實(shí)際操作中我們?yōu)榱烁窘鉀Q醫(yī)囑的這些問(wèn)題，經(jīng)過(guò)了多次探討，對(duì)采用的處理模式反復(fù)論證測(cè)試，希望能找到一個(gè)既能得到醫(yī)務(wù)