【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 應(yīng)室、血液透析室、治療室、產(chǎn)房、口腔科、胃鏡室等重點(diǎn)部位的院內(nèi)感染加強(qiáng)了檢測(cè)，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步合理化分區(qū)，明確相關(guān)工作流程，增設(shè)必要設(shè)施，有效防止了院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，使醫(yī)院感染管理工作有新的提高。在本次院感自評(píng)工作中，表現(xiàn)出許多亮點(diǎn)。如：公衛(wèi)處與臨床醫(yī)技科室簽訂了“醫(yī)院感染控制目標(biāo)管理責(zé)任狀”。進(jìn)一步明確、細(xì)化了職能、臨床醫(yī)技科室在院感管理中的職責(zé)，此舉措在省內(nèi)院感尚屬首創(chuàng)；通過(guò)醫(yī)院局域網(wǎng)完成“院感培訓(xùn)”的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考試、考核，在我市感染培訓(xùn)上屬于首創(chuàng)；目標(biāo)管理與耐藥菌監(jiān)測(cè)能持續(xù)開(kāi)展，有流調(diào)、統(tǒng)計(jì)、分析及務(wù)實(shí)的臨床技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視院感工作，積極為公衛(wèi)處補(bǔ)充人員，增加力量；確保醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理全面開(kāi)展。重點(diǎn)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)能率先主動(dòng)迎檢，對(duì)檢查內(nèi)容能做到心中有數(shù)，對(duì)檢查做到“有備無(wú)患”，（九）以“三甲”為契機(jī)，實(shí)施臨床路徑管理，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān) 2010年撫順市衛(wèi)生局召開(kāi)全市醫(yī)政、醫(yī)管、護(hù)理工作會(huì)議指定我院為臨床路徑省試點(diǎn)單位。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此項(xiàng)工作十分重視，召開(kāi)了相關(guān)科室負(fù)責(zé)人工作會(huì)議進(jìn)行研究，認(rèn)為開(kāi)展臨床路徑管理是科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用的有效管理手段，是合理控制醫(yī)療費(fèi)用，更好地解決群眾看病難看病貴的有效辦法。醫(yī)院隨即成立了由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“XXX醫(yī)院臨床路徑實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組”，全面部署臨床路徑實(shí)施工作。尤其是醫(yī)院實(shí)行信息化 建設(shè)后，按照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我院實(shí)際情況，各個(gè)病房結(jié)合我院實(shí)際情況，完善制定我院的臨床路徑管理模板。臨床路徑管理現(xiàn)已列為醫(yī)院目標(biāo)管理的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。我院通過(guò)對(duì)全院24個(gè)病房及112個(gè)病種的認(rèn)真篩選，最后確定6個(gè)專業(yè)11個(gè)病種作為試點(diǎn)。圍繞試點(diǎn)工作，醫(yī)院職能部門(mén)制定了《臨床路徑指導(dǎo)手冊(cè)》、《臨床路徑實(shí)施流程圖》、《臨床路徑實(shí)施管理辦法》，對(duì)臨床路徑實(shí)施所需要的制度保證進(jìn)行了完善。針對(duì)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑表單，醫(yī)院組織相關(guān)科室、人員進(jìn)行了細(xì)化和調(diào)整，使之更加符合醫(yī)院實(shí)施的要求。三、模擬自評(píng)整改我們按照衛(wèi)生部追蹤檢查評(píng)審方式，在全院模擬進(jìn)行三大輪全院的自檢自查。著力查找存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，制定持續(xù)整改措施，追蹤落實(shí)整改結(jié)果，推動(dòng)了全院“三甲復(fù)評(píng)”工作持續(xù)深入地開(kāi)展。醫(yī)院評(píng)審辦公室依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合首家通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生部新三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格檢驗(yàn)的山大二院學(xué)習(xí)后，多次對(duì)全院職工進(jìn)行三甲標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)、解讀，把PDCA的理念灌輸?shù)矫棵毠ぃ?shí)際應(yīng)用到檢查中；制定了《中心醫(yī)院追蹤檢查手冊(cè)》，對(duì)全院所有職能部門(mén)處室及臨床、醫(yī)技科室的工作進(jìn)行模擬追蹤檢查，尤其是涉及核心項(xiàng)目的問(wèn)題，要完全按照PDCA循環(huán)檢查；醫(yī)院管理追蹤分5組，分別對(duì)院務(wù)系統(tǒng)、黨務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)價(jià)格系統(tǒng)、科教、信息、裝備系統(tǒng)、后勤保障系統(tǒng)等系統(tǒng)追蹤檢查，藥事、院感、護(hù)理、臨床醫(yī)療、醫(yī)技等相關(guān)部門(mén)也同步按照追蹤檢查表單內(nèi)容詳細(xì)進(jìn)行追蹤檢查。檢查方式基本按照查看文字資料、現(xiàn)場(chǎng)考察、人員訪談、追蹤檢查四項(xiàng)步驟進(jìn)行。比如藥物安全性監(jiān)測(cè)管理追蹤：我院從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)、不良事件報(bào)告中抽取1例住院患者的報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄；→核實(shí)不良事件上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況；→詢問(wèn)1名醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序知曉率，有無(wú)鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施；→追溯護(hù)理部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況；→查看藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄；→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。根據(jù)檢查的結(jié)果提出這一循環(huán)尚未解決的問(wèn)題，分析因質(zhì)量改進(jìn)造成的 新問(wèn)題，把它們轉(zhuǎn)到下一次PDCA循環(huán)的第一步去。另外為配合醫(yī)院的“三甲”工作評(píng)審，同時(shí)加強(qiáng)我院的急診急救工作，提高相關(guān)科室的協(xié)調(diào)能力，醫(yī)院首次進(jìn)行了急診模擬人應(yīng)急演練，演練從急診科開(kāi)始，涉及急診科、普外科、手術(shù)室、麻醉科、重癥治療科等多科室，涉及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中12項(xiàng)核心條款及大部分的核心制度如首診負(fù)責(zé)制，綠色通道管理制度、病人標(biāo)識(shí)制度、危急值制度、輸血制度、搶救室制度等，并對(duì)應(yīng)激預(yù)案、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處理、病人隱私權(quán)、病人的知情權(quán)和選擇權(quán)、急會(huì)診制度、交接制度等進(jìn)行全方位考核；同時(shí)考察了醫(yī)院多科室、多部門(mén)的聯(lián)合救治能力，考察了醫(yī)院停電應(yīng)急，多部門(mén)交接，設(shè)備使用等多項(xiàng)考核實(shí)際準(zhǔn)備、完成情況。通過(guò)模擬救治演練暴露了醫(yī)院一些個(gè)別環(huán)節(jié)上的缺陷，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了很多亮點(diǎn)，極大地提高了相關(guān)職能部門(mén)、科室的協(xié)同救治能力，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。我們通過(guò)自己內(nèi)審追蹤檢查，使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學(xué)化。借助醫(yī)院等級(jí)評(píng)審契機(jī)，將PDCA的理論與方法應(yīng)用于醫(yī)院各項(xiàng)管理之中，營(yíng)造醫(yī)院人人參與、持續(xù)改進(jìn)的管理氛圍，建立一種自我發(fā)現(xiàn)、自我完善、自我發(fā)展的管理文化。評(píng)審自檢自查實(shí)施過(guò)程中，我們認(rèn)識(shí)到強(qiáng)化前期的自建自評(píng)和堅(jiān)持中、后期的以評(píng)促改和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制和實(shí)現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。醫(yī)院將緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”五大要素橫進(jìn)行科學(xué)管理，也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)，才能真正實(shí)現(xiàn)本次三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的“提高醫(yī)院綜合管理水平”及“保障患者醫(yī)療安全”二大核心目標(biāo)。各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家，以上是我院三甲評(píng)審準(zhǔn)備工作的簡(jiǎn)要匯報(bào)。盡管我們?nèi)〉昧艘恍┏煽?jī)，但對(duì)照“三甲”醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，我們深知還存在著一定的差距?！叭住睆?fù)審工作對(duì)我院來(lái)說(shuō)，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，我們將以此為契機(jī)，查找差距、正視不足、采取措施，盡快縮短與同級(jí)醫(yī)院之間的距離，為促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，保障人民群眾身體健康作出更大的貢獻(xiàn)。最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，工作順利!XXX醫(yī)院2012年11月9日第二篇：迎接三甲復(fù)審倡議書(shū)全院廣大職工： **省“三甲”醫(yī)院復(fù)審迎評(píng)工作已經(jīng)進(jìn)入了倒計(jì)時(shí)的攻堅(jiān)階段，這是我院發(fā)展過(guò)程中的重要?dú)v史機(jī)遇。它不僅關(guān)系著我院的聲譽(yù)和發(fā)展，也關(guān)系到我們每一位職工的切身利益，更是加快我院不斷提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)發(fā)展、內(nèi)涵發(fā)展、特色發(fā)展、創(chuàng)新發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展的迫切要求。我院要確保以高分通過(guò)“三甲”復(fù)審，以優(yōu)異的成績(jī)迎接明年的國(guó)家百家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評(píng)比。因此，全院職工應(yīng)該將此次“三甲”復(fù)審迎評(píng)工作作為頭等大事抓緊抓好，通過(guò)復(fù)審工作，以評(píng)促建，以評(píng)促改，加快提升醫(yī)院綜合管理水平，引領(lǐng)醫(yī)院進(jìn)入可持續(xù)發(fā)展良好態(tài)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院新的騰飛。在此，我們向全院廣大職工發(fā)出倡議：讓我們行動(dòng)起來(lái)，以每一個(gè)**醫(yī)院人的努力來(lái)完成這一光榮而艱巨的任務(wù)，立足本職崗位，為“三甲”復(fù)評(píng)迎評(píng)工作做出貢獻(xiàn)！過(guò)去的日子里，全院職工在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷指導(dǎo)和迎評(píng)辦的帶領(lǐng)下克服日常繁忙工作，加班加點(diǎn)，發(fā)揚(yáng)我院攻堅(jiān)克難、團(tuán)結(jié)協(xié)作、艱苦奮斗、奮發(fā)圖強(qiáng)的良好精神，以飽滿的主人翁精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，認(rèn)真履行工作職責(zé)，做了大量準(zhǔn)備工作，按照“三甲”復(fù)審迎評(píng)工作的要求，將每一項(xiàng)工作落到實(shí)處，取得了一定的成績(jī)。雄關(guān)漫道真如鐵，而今邁步從頭越?！叭住睆?fù)審工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，需要經(jīng)歷循環(huán)反復(fù)的改進(jìn)過(guò)程。對(duì)照“三甲”醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，我們還有差距，還有許多細(xì)致、艱苦的工作要去完成，雖然時(shí)間緊任務(wù)重，但**醫(yī)院人從來(lái)沒(méi)有在困難面前低頭過(guò)，這個(gè)時(shí)候，我們?nèi)w職工就更加拿出我們百倍的信心和勇氣！黨的十八已經(jīng)勝利召開(kāi)，胡錦濤同志在報(bào)告中對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作做了重要闡述，讓我們以認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的十八大精神活動(dòng)為載體，借助“三甲”復(fù)審的契機(jī)，積極行動(dòng)起來(lái)，增強(qiáng)責(zé)任感、使命感和緊迫感，開(kāi)拓進(jìn)取、攻堅(jiān)克難、明確定位、加強(qiáng)整合、優(yōu)化機(jī)制，加強(qiáng)凸顯綜合性大學(xué)附屬醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)和特色，以頑強(qiáng)的斗志和必勝的信心，積極投入到“三甲”復(fù)審工作中來(lái)，為“三甲”復(fù)審高分通過(guò)，爭(zhēng)創(chuàng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)建設(shè)“國(guó)內(nèi)一流，國(guó)際知名高水平醫(yī)院，爭(zhēng)創(chuàng)國(guó)家綜合性醫(yī)療中心”的目標(biāo)邁進(jìn)，為建設(shè)醫(yī)療強(qiáng)省，發(fā)展**省的衛(wèi)生事業(yè)作出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。功崇惟志，業(yè)廣惟勤。第三篇：三甲復(fù)審匯報(bào)提高醫(yī)療質(zhì)量 保障醫(yī)療安全為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)——西安市第一醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審匯報(bào)材料各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：大家好！首先，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，表示熱烈歡迎！，并借此機(jī)會(huì)對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家長(zhǎng)期以來(lái)特別是在醫(yī)院等級(jí)復(fù)審各階段中，對(duì)我院工作的關(guān)心、支持、幫助以及耐心細(xì)致的技術(shù)指導(dǎo)，致以崇高的敬意和衷心的感謝！以下從兩個(gè)方面匯報(bào)工作。一、醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作概要（一）醫(yī)院概況：西安市第一醫(yī)院位于南大街粉巷，建于1941年，1996年通過(guò)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審。醫(yī)院占地面積30000M2。醫(yī)院開(kāi)設(shè)病床620張，在職職工1116名，其中衛(wèi)生技術(shù)人員950名，%，高級(jí)職稱211名，％。所有在崗的衛(wèi)生技術(shù)人員均取得了相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格并在我院注冊(cè)。在衛(wèi)生人力資源的配置上，：1，：1。我院為西