【文章內(nèi)容簡介】 確率≥80%。1尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。1急診危重病人搶救成功率≥80%。1病房危重病人搶救成功率≥84%。1無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。1同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。1住院產(chǎn)婦死亡率≤%。1活產(chǎn)新生兒死亡率≤%。1麻醉死亡率≤%。門診處方合格率≥95%。2門診病歷書寫格式合格率≥90%。2甲級病案率≥90%(無丙級病案)。2陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)2一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%2住院病人治療飲食就餐率100%2住院病人就餐率≥80%2醫(yī)院感染率≤10%2醫(yī)院感染漏報率≤20%2無菌手術(shù)切口感染率≥% 病床使用率適宜范圍85%93%3平均住院日≤18天3病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年3萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%3完成指令性任務(wù)100%3衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%3護理技術(shù)操作合格率(合格標準為90分)100%3基礎(chǔ)護理合格率(合格標準為90分)100%3特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%3護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。開展整體護理病房數(shù)≥20%4急救物品完好率100%4常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%4一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%4年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)4成分輸血使用率70%計算公式：各種成分血使用量(袋)子各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）100%4單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。4單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0第四篇：創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案XXX醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、服務(wù)水平、技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟社會發(fā)展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應(yīng)時代發(fā)展要求，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進社會效益和經(jīng)濟效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實施方案。一、指導(dǎo)思想以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，不斷提高管理水平和管理效能。以質(zhì)量建設(shè)為核心，抓好質(zhì)量安全管理，落實患者安全十大目標為重點，提高質(zhì)量管理效果，確保醫(yī)療安全，不斷加強內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過創(chuàng)建與達標活動，促進醫(yī)院跨越式發(fā)展。二、目標任務(wù)用三年時間，使我院通過衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平達到同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務(wù)。三、工作內(nèi)容三級綜合醫(yī)院評審標準內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標準，結(jié)合醫(yī)院實際，重點抓好以下幾方面工作：完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年、“質(zhì)量萬里行”和三級醫(yī)院創(chuàng)建活動基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標準和要求，相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實際情況建章理制，補充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊。明確管理體系工作職責。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護士長）、醫(yī)療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進是評審重點。重點要做到嚴格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準入管理制度，做到依法行醫(yī)；認真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質(zhì)量控制工作；加強各崗位的質(zhì)量管理，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標準及醫(yī)療、護理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。加強病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強化病歷質(zhì)量意識，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。完善和提高電子病歷系統(tǒng)，必須達到4級以上水準。抓好重點科室建設(shè)和人隊伍建設(shè)。重點?？坪鸵话銓？埔凑赵u審標準開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術(shù)新項目，在評審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個新的臺階，完成一個省級重點?？频纳陥?，以增強醫(yī)院發(fā)展后勁。重視科研教學管理。鼓勵醫(yī)務(wù)人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關(guān)，促進科研成果獲獎。抓好繼續(xù)醫(yī)學教育和教學管理工作，開展業(yè)務(wù)學習和“三基”全員培訓，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。抓好行風建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極實施各種便民措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風。加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任務(wù)指標。信息科做到各項統(tǒng)計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。做好臺賬等資料的準備工作。評審內(nèi)容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應(yīng)科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。四、組織保證（一）成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：XX 副組長：XX 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負責三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。主 任：XX 副主任：XX 成 員：XX（二）成立檢查督導(dǎo)組為進一步促進創(chuàng)建工作落到實處，加強對創(chuàng)建工作進行適時、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負責”的原則，具體分工如下：（一）質(zhì)控組（對創(chuàng)建工作質(zhì)量進行檢查）組長：XX 成 員：XX（二）醫(yī)療組 組長：XX 成員：XX（三）醫(yī)技組 組長：XX 成員：XX（四）護理、院感組 組長：XX 成員：XX（五）行政后勤組組 長：XX 成 員：XX五、實施步驟創(chuàng)建活動分為：學習動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。（一）學習動員階段（X年X月X日—X月X日）召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。按活動方案要求各部門（科室）簽定責任狀，層層落實責任。邀請?zhí)K北人民醫(yī)院的評審專家對全院科主任、護士長、醫(yī)師、護士及行政后勤工作人員分別進行再培訓。著重講解評審標準的內(nèi)容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內(nèi)容的實質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評審標準及每個崗位評價標準。三月份為全院標準學習月，創(chuàng)建辦制定完整的學習培訓計劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標準及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式，并對臨床、醫(yī)技科室的主任、護士長進行培訓、指導(dǎo)，保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關(guān)的評審內(nèi)容。各部門、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，組織相關(guān)人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。通過學習形成資料目錄，規(guī)范資料內(nèi)容，進行自評，對各條標準制定詳細的創(chuàng)建計劃及方案。創(chuàng)建辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并對標準學習的效果進行評價，同時開展管理工具使用的培訓。（二）落實整改階段（X年X月X日—X年X月X日）等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理效能，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務(wù)是逐項逐條落實三級綜合醫(yī)院評審標準，查找工作中缺陷，制定措施認真整改，全面完成各項創(chuàng)建指標。對照標準，查找不足（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設(shè)。對照三級醫(yī)院必備技術(shù)項目，各專業(yè)各學科對自身實際情況進行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提出各科學的建設(shè)計劃。（2）按照評審標準制定全院各部門的評價細則；制定臨床科室技術(shù)標準；醫(yī)技科室技術(shù)標準；行政后勤管理標準；分解評價標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及資料條目；制定檢查督導(dǎo)組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。年內(nèi)完成兩批次內(nèi)審員的部級培訓，涵蓋所有院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負責人、部分臨床科主任及護士長。（3）院辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標準要求對現(xiàn)有的規(guī)章制度、各種預(yù)案等再進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發(fā)各科室。（4）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題。（5）根據(jù)評審標準要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質(zhì)的人員組成創(chuàng)建小組，人員3—5人為宜，明確一名創(chuàng)建專干（聯(lián)絡(luò)員）?？剖覄?chuàng)建小組要以核心制度、崗位職責、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫(yī)療事故和嚴重醫(yī)療差錯的發(fā)生。（6）各科室創(chuàng)建小組，同時負責本科室的創(chuàng)建達標工作。對照標準制定出本科室創(chuàng)建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應(yīng)的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫(yī)院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議，上報創(chuàng)建辦公室。（7）強化培訓，提高醫(yī)護人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護理部、科教部認真落實“三基”“三嚴”培訓、?？漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作。按照評審標準落實醫(yī)師、護理人員培訓項目，保證人人達標。（8）創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個檢查督導(dǎo)組要定期深入科室進行督導(dǎo)。制定整改措施（1）各科室根據(jù)查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達標。整改措施上報創(chuàng)建辦公室。（2）醫(yī)務(wù)部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護理規(guī)范和常規(guī)，各科室對部頒規(guī)范和指南要進行細化、補充，并組織學習和培訓。（3）醫(yī)務(wù)部、護理部按照評審標準合理設(shè)置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護人員。