【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 兒童醫(yī)學(xué)人員的必修課。兒科臨床醫(yī)師不參加一定時(shí)間的兒童保健工作已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的要求了。兒童保健專業(yè)涉及基礎(chǔ)兒科學(xué)，前瞻兒科學(xué)，社會(huì)兒科學(xué)以及流行學(xué)，統(tǒng)計(jì)學(xué)諸領(lǐng)域，尤其需要具有生長(zhǎng)發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)學(xué)的修養(yǎng)。這些相關(guān)知識(shí)的研讀與訓(xùn)練又是高級(jí)兒科醫(yī)師必需接受的嚴(yán)格專業(yè)教育。仔細(xì)分析發(fā)達(dá)國(guó)家兒科教育(包括繼續(xù)教育)的課程安排，可以看出，在提升高級(jí)職稱前，每一個(gè)兒科醫(yī)師必需具有上述各個(gè)課程的學(xué)分，必需具有相應(yīng)領(lǐng)域的科研能力。任何一個(gè)高級(jí)?？苾嚎漆t(yī)師對(duì)兒童保健的基本理論和最新進(jìn)展了如指掌。我國(guó)老一輩兒科先驅(qū)無(wú)不是臨床各科的精英，又是兒童保健的帶頭人。諸福棠教授生前多次囑咐要高度重視兒童保健，大力開展相關(guān)研究。他一再要求臨床兒科醫(yī)師要懂兒童保健，身體力行參加兒童保健工作。我國(guó)有些城市嬰幼兒死亡率已經(jīng)控制在7‰或以下達(dá)到進(jìn)入發(fā)達(dá)國(guó)家水平，這是我國(guó)兒科發(fā)展達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平的一個(gè)標(biāo)志，是幾代兒童保健工作者多年艱苦奮斗的結(jié)果。在新世紀(jì)帶來(lái)之時(shí)，展望未來(lái)，兒童保健將是兒科學(xué)發(fā)展和突破的重要前沿。兒童保健還是老年保健醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要導(dǎo)引。兒童保健基礎(chǔ)研究的成果和人群實(shí)踐將引發(fā)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的重大變革與前進(jìn)。二． 二十世紀(jì)八十年代以來(lái)兒童保健發(fā)展的脈絡(luò)在保護(hù)、促進(jìn)兒童健康的目標(biāo)下，自二十世紀(jì)八十年代以來(lái)兒科醫(yī)師在下述領(lǐng)域里作出自己的貢獻(xiàn)：1．疾病的人群控制兒科醫(yī)師所接受的傳統(tǒng)臨床訓(xùn)練使他們囿于狹小的眼界、習(xí)慣于對(duì)個(gè)體疾病的診治。由此，絕大多數(shù)兒科醫(yī)師缺少關(guān)于疾病人群控制的科學(xué)方法學(xué)知識(shí)和嚴(yán)格訓(xùn)練。由于知識(shí)的匱乏產(chǎn)生對(duì)該領(lǐng)域的專業(yè)性生疏與恐懼，但表現(xiàn)為一種職業(yè)的蔑視和清高，看不起預(yù)防、看不起保健。這種心理學(xué)上有趣的因恐懼引發(fā)過(guò)度防衛(wèi)的現(xiàn)象在發(fā)展中國(guó)家兒科醫(yī)師中尤為突出。在經(jīng)常接觸新信息、新知識(shí)的專業(yè)人群中基本上沒有這種知識(shí)落后、陳舊的特征了，代之以對(duì)預(yù)防保健的極大熱忱和嫻熟的修養(yǎng)。在新的世紀(jì)里，疾病的人群控制是所有兒科醫(yī)師的職責(zé)。即使在發(fā)展中國(guó)家、在貧困地區(qū)或街區(qū)，疾病控制不再是孤立的、個(gè)體化行為。只有當(dāng)疾病在人群中得到有效地控制，健康才能成為人民日常生活中的經(jīng)常性享受。為此，各國(guó)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本國(guó)的特點(diǎn)和實(shí)際情況制定本國(guó)疾病人群控制戰(zhàn)略。兒科醫(yī)師在這個(gè)問題上，可以、而且應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其獨(dú)特的作用。疾病的蔓延、反復(fù)和難控制無(wú)不與兒童營(yíng)養(yǎng)、體質(zhì)健康水平、免疫狀況、生活習(xí)俗和環(huán)境條件有關(guān)。這些具體的影響疾病人群控制效果的的危險(xiǎn)因素是兒科醫(yī)師熟知的。兒科醫(yī)師在制定疾病人群控制的具體方案時(shí)可以作出很大的貢獻(xiàn)。2．營(yíng)養(yǎng)改善即使是個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)改善對(duì)于臨床兒科醫(yī)師也是一個(gè)陌生的領(lǐng)域，現(xiàn)行兒科教育中的營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，還停留在“試管科學(xué)”的階段。對(duì)家長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)大部分是純理論、化學(xué)性的、枯燥的說(shuō)教。與兒童喂養(yǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)改善適宜技術(shù)需要、也只能由兒科醫(yī)師來(lái)創(chuàng)造、傳播。關(guān)于人群營(yíng)養(yǎng)改善，首先要掌握社區(qū)營(yíng)養(yǎng)診斷的技術(shù)。其次要學(xué)會(huì)分析存在問題、確定需求、識(shí)別危險(xiǎn)因素等知識(shí)和技術(shù)。最后，要善于制定切實(shí)可行的控制方案、并且會(huì)組織現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施、評(píng)估效果。對(duì)兒科醫(yī)師而言，營(yíng)養(yǎng)改善的任務(wù)有以下幾個(gè)方面：貧困地區(qū)營(yíng)養(yǎng)不良、城市的生長(zhǎng)不良、單純肥胖癥，微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏、維生素不均衡、重要營(yíng)養(yǎng)素如鈣、鐵、碘的營(yíng)養(yǎng)不良，常見維生素如維生素A、D過(guò)量等。這些問題或產(chǎn)生在貧困地區(qū)、或產(chǎn)生在貧困地區(qū)脫貧之后、或產(chǎn)生在快速都市化、或產(chǎn)生在快速致富之后。其共同的特征是缺乏正確、合理的營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，生活方式不正確。解決這些問題不能僅僅靠純生物－醫(yī)學(xué)、化學(xué)－營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，還需要社會(huì)－行為知識(shí)與健康教育。這些工作只能有兒科醫(yī)師來(lái)完成。營(yíng)養(yǎng)改善并不是營(yíng)養(yǎng)物的簡(jiǎn)單投放與疊加，兒童的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境主要是由家長(zhǎng)提供的，家長(zhǎng)的喂養(yǎng)行為和兒童本身的進(jìn)食行為、進(jìn)食環(huán)境、攝食時(shí)的情緒、膳食習(xí)慣、烹調(diào)水平與習(xí)慣都直接影響兒童的營(yíng)養(yǎng)結(jié)局。只有兒科醫(yī)師長(zhǎng)期與兒童及其家長(zhǎng)打交道，能夠了解、研究這些相關(guān)因素，能夠?qū)议L(zhǎng)進(jìn)行適宜的交流。對(duì)于兒科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)改善是一個(gè)全新的、大有可為的領(lǐng)域。3．健康促進(jìn)隨著現(xiàn)代化和都市化進(jìn)程的加速，人們?cè)絹?lái)越珍惜生命的價(jià)值，越來(lái)越追崇生命的質(zhì)量，進(jìn)而認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)壽和老年期的體質(zhì)健康需要從兒童期開始干預(yù)。醫(yī)學(xué)模式從單純生物醫(yī)學(xué)向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，展示了二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的關(guān)注點(diǎn)從疾病投向健康，預(yù)覽了二十一世紀(jì)世紀(jì)以保健為中心、以提高生命質(zhì)量為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)架構(gòu)。究其根本，人類生存發(fā)展和社會(huì)生活的進(jìn)展使人們終于醒悟：在下一世紀(jì)健康問題將走上世人矚目的歷史舞臺(tái)，兒童保健是研究健康與健康促進(jìn)的突破口。成年期的健康（包括有關(guān)知識(shí)、技術(shù)、措施）必將、而且只能得益于兒童保健的任何一項(xiàng)進(jìn)步。健康促進(jìn)的理論基礎(chǔ)是兒童有氧能力發(fā)育。與之相關(guān)的心肺、血液、肌肉、骨骼、腦神經(jīng)等器官系統(tǒng)的生理功能訓(xùn)練以及運(yùn)動(dòng)處方的制定是具體的干預(yù)手段?，F(xiàn)有的兒科教育缺乏這方面的內(nèi)容和訓(xùn)練，這些知識(shí)需要臨床醫(yī)生重新學(xué)習(xí)。有氧能力是體質(zhì)健康的基礎(chǔ)，是八十年代興起的新的前沿課題。目前這個(gè)課題尚缺乏必要的基本數(shù)據(jù)、參照人群值，對(duì)一些基本規(guī)律了解不多，急需開展基礎(chǔ)研究。在健康促進(jìn)領(lǐng)域里，有關(guān)健康的概念、健康的組成、衡量健康的參數(shù)和方法、保護(hù)健康的措施、促進(jìn)健康的活動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)處方的制定等都是兒科醫(yī)師進(jìn)行科學(xué)研究的課題。4．心理衛(wèi)生與精神健康國(guó)內(nèi)對(duì)心理衛(wèi)生的重要性至今還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有受到包括專業(yè)人員在內(nèi)的深刻認(rèn)識(shí)和充分重視。這一方面是由于研究心理衛(wèi)生所需的學(xué)術(shù)、技術(shù)要求極高，目前的科技發(fā)展水平還不能滿足其要求；另一方面，由于目前生活水平使人們還顧不上對(duì)心理健康的追求。貧困地區(qū)自然是苦不可言，脫貧致富地區(qū)追逐的多是物質(zhì)享受、對(duì)暴富者則無(wú)健康可言。但對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，心理衛(wèi)生與心理健康是應(yīng)當(dāng)從小加以訓(xùn)練、培養(yǎng)和保持的，兒科醫(yī)師負(fù)有責(zé)無(wú)旁貸的義務(wù)。心理衛(wèi)生和心理健康是健康促進(jìn)中另一個(gè)重要的領(lǐng)域。可以毫不夸張地說(shuō)，心理不健康，身體就無(wú)法健康，即使有一時(shí)的健康，也不能持久。我們談健康，包括身心健康兩個(gè)方面。軀體的生物學(xué)健康一般好理解，心理衛(wèi)生，精神健康容易忽視。人性教育，性格塑造，氣質(zhì)養(yǎng)成等心理精神行為境界的健康往往沒有從小培養(yǎng)。許多家長(zhǎng)或是寵溺嬌慣孩子，或是把自己過(guò)高的預(yù)期目標(biāo)放在孩子肩上，使孩子苦不堪言，精神扭曲，人格異化，心理沖突。不僅造成身心疾病，有的還出現(xiàn)暴力或犯罪。我們?nèi)菀鬃⒁馕镔|(zhì)營(yíng)養(yǎng)，忘卻精神營(yíng)養(yǎng)。我們只重視知識(shí)教育，忽視了道德教育。由於不能積極地適應(yīng)社會(huì)，最后還是害了孩子，讓他們身心受苦。近年來(lái)日益增多的虐待應(yīng)當(dāng)引起高度重視。虐待對(duì)兒童造成的損傷有立刻顯現(xiàn)的、短期的損傷，也有立刻顯現(xiàn)但保持終生的或成人期、生活后期才顯現(xiàn)的長(zhǎng)期損傷，這與虐待的種類、強(qiáng)度、持續(xù)的時(shí)間和發(fā)生的頻率有關(guān)。發(fā)生在家庭里由雙親施與的虐待對(duì)兒童的損傷最劇烈，在那些家庭里雙親粗野、無(wú)教養(yǎng)、殘暴，家庭中無(wú)正常的人文、親情關(guān)系。在這種家庭中，兒童體驗(yàn)不到應(yīng)有的關(guān)懷、照顧和保護(hù)，看到和體驗(yàn)到的只是陰暗的、負(fù)面的情緒、病態(tài)的行為。挨打（拳頭、利器）是經(jīng)常的事，身體傷害由輕（青腫、擦傷）到重（骨折、內(nèi)臟出血、昏迷），同時(shí)還有器官、臟器功能性和器質(zhì)性損傷，幾至生命垂危。身體虐待嚴(yán)重阻礙兒童認(rèn)知發(fā)展并引發(fā)大量心理社會(huì)問題，學(xué)術(shù)界稱之為“暴力誘發(fā)的智力傷殘”。有研究顯示，在10％的受虐待兒童中，雖然此次虐待已結(jié)束，但該虐待所造成的生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育遲緩可持續(xù)4年。受虐兒童中可發(fā)生多種神經(jīng)和神經(jīng)心理紊亂。在經(jīng)過(guò)治療的 待受害兒童中易罹患精神/意識(shí)分裂癥狀。青春期受到 待的受害者多有自殺、壓抑，而且自我評(píng)價(jià)極低。從行為－心理發(fā)育的角度來(lái)看，兒童期所養(yǎng)成的行為－心理特征可以保持終身，而且在生命后期有強(qiáng)烈的表達(dá)。因此，兒童期性格培養(yǎng)、氣質(zhì)朔造、習(xí)慣養(yǎng)成、行為教養(yǎng)、文化底蘊(yùn)積累、作風(fēng)訓(xùn)練等人文特征朔造的工作具有特殊的意義。它不僅使一個(gè)人充分發(fā)揮自己的潛能，成長(zhǎng)為一個(gè)具有高度文明和科技知識(shí)、體魄健壯的完美個(gè)體，而且使整個(gè)民族、社會(huì)和人類世界都成為高度發(fā)達(dá)、文明的世界。這種世界的改造，源于個(gè)體的培養(yǎng)。兒童保健醫(yī)師醫(yī)師在這方面所起的作用是任何其他職業(yè)工作者所無(wú)法比擬的。5．兒童權(quán)利本世紀(jì)后期兒童權(quán)利成為國(guó)際社會(huì)中一個(gè)重要論題，以各國(guó)首腦簽署的國(guó)際兒童權(quán)利公約為此種國(guó)際努力的里程碑。兒童權(quán)力諸多方面中,依其生物醫(yī)學(xué)社會(huì)心理發(fā)展的順序,享有家庭生活和社會(huì)生活的權(quán)力享有法律保護(hù)的權(quán)力享有受教育,文化,運(yùn)動(dòng)休閑的權(quán)力享有工作和在工作中受到保護(hù)的權(quán)力上述權(quán)力可以歸結(jié)為:基本生活條件權(quán)力教育權(quán)力健康權(quán)力兒童權(quán)利的任何損害，都會(huì)在兒科醫(yī)師的實(shí)踐中無(wú)一例外地被檢查出來(lái)。因此，兒科醫(yī)師在捍衛(wèi)兒童權(quán)利方面處于特別敏感和有利的位置。當(dāng)然，兒科醫(yī)師在捍衛(wèi)兒童權(quán)利的努力中，應(yīng)當(dāng)和政府各個(gè)部門、非政府組織和個(gè)人密切合作，而不是孤獨(dú)的個(gè)人奮斗。6．女童女童問題是婦女運(yùn)動(dòng)中一個(gè)基礎(chǔ)課題,是爭(zhēng)取婦女解放,獨(dú)立,”女童論壇”后,各國(guó)相繼投入大量人力,物力進(jìn)行研究,同時(shí)著手改善女童狀況,(IPA),聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(UNICEF)和世界衛(wèi)生組織(WHO),童與男童一樣有相同的機(jī)會(huì),條件和服務(wù)使之具有健康的體格,健全的心理素質(zhì),內(nèi)在的潛能得以充分訓(xùn)練和發(fā)揮,，兒科醫(yī)師在女童問題中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮更多的作用。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到：今天的女童是明天的母親，保護(hù)女童就是保護(hù)人類。從某種意義上來(lái)評(píng)價(jià)，一個(gè)文明、發(fā)達(dá)的社會(huì)，是以女童所享受到的無(wú)微不至的呵護(hù)、細(xì)致周到的衛(wèi)生保健服務(wù)、充分發(fā)揮潛力的社會(huì)－生活環(huán)境為標(biāo)志的?？啤Ｔ缙趦嚎茖W(xué)的內(nèi)容也只是對(duì)于小兒疾病的診治。嗣后，學(xué)術(shù)界認(rèn)識(shí)到不同年齡段的小兒其生理特點(diǎn)和病理現(xiàn)象