按病種付費知情同意書5篇(編輯修改稿)
2024-10-22 10:24 本頁面
【文章內容簡介】 理條例》及其他相關法律法規(guī)處理。上述內容請您認真閱讀，如有不理解之處，請咨詢您的主管醫(yī)生。如果您已經理解并同意選擇按病種付費治療時，請您簽字以示同意。病人（或受委托人）簽字：_________ 年 月 日主管醫(yī)生簽字： 年 月 日第三篇：單病種定額付費患者知情同意書單病種定額付費患者知情同意書甲方：醫(yī)療機構_____________ 乙方：患者姓名____ 住院號：___________合作醫(yī)療證號：_____________ 根據《甘肅省新型農村合作醫(yī)療支付方式改革住院單病種定額付費制度實施方案》，乙方患___________疾病，醫(yī)療費總額限定為________元，個人自付________元。新農合定額報銷 元。甲方將以《武威市醫(yī)療衛(wèi)生服務價格》為基礎，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門所制定的疾病診療常規(guī)與相關要求，做好住院單病種定額付費的管理和服務工作。，入院后如查出其它潛在性疾病，手術發(fā)現與該疾病不符或手術治療時伴有合并癥、并發(fā)癥等，均不屬于單病種結算范圍。但經治醫(yī)生有義務向乙方及家屬及時交代病情并告知乙方及家屬，其本次住院費用全部按現行的參合患者住院結算辦法的規(guī)定執(zhí)行，不再列入單病種限價的范圍。，超過限價標準的，全部由院方承擔，甲方不再以任何形式向參合患者收取其它費用。，對未檢查出的潛在性疾病及由此引發(fā)的不當后果，不在本次住院治療的責任范疇。，乙方拒不接受規(guī)定的報銷方案時，將視為放棄本次新農合報銷權利。新型農村合作醫(yī)療不再安排報銷。甲方： 乙方（乙方家屬）簽名: 法人代表（或代理人）簽名： 及與乙方關系： 年 月 日年 月日第四篇：撫寧縣醫(yī)院2012病種付費患者知情同意書撫寧縣人民醫(yī)院 按病種付費患者知情同意書您好！為了切實降低就醫(yī)費用，規(guī)范醫(yī)療行為，維護醫(yī)患雙方合法權益，按照河北省物價局和河北省衛(wèi)生廳冀價管【2012】72號文件要求，我院對部分病
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