【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 水腫。輔助檢查：，平均心率58BPM ，有5次成對(duì)室早，。陣發(fā)性房顫、室早22592次，有10陣室速和331成對(duì)室早，有1212陣室性二聯(lián)律和557陣室性三聯(lián)律4 正常竇性心律時(shí)，室上性早搏有3893次，有217陣室上性連發(fā)，有時(shí)成對(duì)出現(xiàn)，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或房早未下傳，有5陣室上性二聯(lián)律和9陣室上性三聯(lián)律5 全程ST段壓低。20151007心電圖示竇性心律，頻發(fā)室性早搏。主持教師：xx主任醫(yī)師 職稱（主要為副高以上）： 參加人：（教師及學(xué)員姓名）全體規(guī)培學(xué)員學(xué)生匯報(bào)病歷情況記錄：患者中年男性，既往“高血壓”年，血壓最高可達(dá)190/130mmHg，現(xiàn)服用“拜新同”控制，血壓控制可，2015年1月3日外院行“冠脈造影+支架植入術(shù)”?；颊弑敬我颉鞍l(fā)作性心慌9個(gè)月，加重1周”入院。1月份曾行冠脈支架臵入術(shù)，造影示冠脈三支病變，術(shù)后規(guī)律服藥，近1周來(lái)心慌反復(fù)發(fā)作，緩釋倍他樂(lè)克控制差，外院行24小時(shí)心電圖頻發(fā)室早、陣發(fā)性房顫、房撲?；颊呔哂幸韵绿攸c(diǎn)：①中年男性，既往“高血壓”年，血壓最高可達(dá)190/130mmHg，現(xiàn)服用“拜新同”控制，血壓控制可，2015年1月3日外院行“冠脈造影+支架植入術(shù)”；②患者本次因“發(fā)作性心慌9個(gè)月，加重1周”?；颊呓?個(gè)月來(lái)反復(fù)出現(xiàn)心慌不適，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，近3次動(dòng)態(tài)心電圖提示心律失常情況加重。③入院心電圖示竇性心律，頻發(fā)室早。根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：冠心病 不穩(wěn)定心絞痛 心律失常頻發(fā)室性早搏、部分成對(duì)出現(xiàn)或稱二聯(lián)律、室速，陣發(fā)性房顫、陣發(fā)性房撲 心功能Ⅱ級(jí)原發(fā)性高血壓（3級(jí)，極高危）冠脈支架臵入術(shù)后。目前治療：①阿司匹林抗血小板；②倍他樂(lè)克緩釋片控制心室率；③地爾硫卓緩解冠脈痙攣；④氟伐他汀降脂；⑤硝酸酯類藥物擴(kuò)冠；⑥硝苯地平降壓；⑦營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌代謝等治療。患者長(zhǎng)期飲酒、吸煙，冠脈病變嚴(yán)重，頻發(fā)室早，易發(fā)生惡性心律失常、猝死等。學(xué)生體格檢查記錄：T: ℃ P:64次/分 R:16次/分 BP:130/80mmHg 中年男性，神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏，外耳外鼻無(wú)畸形，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸動(dòng)脈未聞及雜音。胸廓左右對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺叩清音，呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕性啰音。未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，心臟濁音界左下擴(kuò)大，心率64次/分，律齊，心音低鈍，A2＞P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。未聞及心包摩擦音。周圍血管征陰性。腹平、軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝頸靜脈回流征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常存在。直腸、肛門及外生殖器未查。脊柱、四肢無(wú)畸形，右下肢輕度水腫，左下肢無(wú)水腫。足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)肱二、三頭肌反射存在，雙側(cè)Babinskin、Chaddock、Gordon征、克氏征未引出。分析討論：（涉及病史特點(diǎn)、重要輔助檢查的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及合理的醫(yī)囑，可采用教師啟發(fā)，學(xué)生分析、提問(wèn)及教師解答等形式）該患者既往冠心病病史，曾行冠脈支架植入術(shù)，應(yīng)與缺血性心肌病鑒別，缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是指由于長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和(或)舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征；同時(shí)該患者有大量飲酒史，生活不規(guī)律，應(yīng)與酒精性心肌病鑒別：長(zhǎng)期大量飲酒，可導(dǎo)致心肌病變，呈現(xiàn)酷似擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)，稱為酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy，ACM)。1995年世界衛(wèi)生組織及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WHO/ISFC)工作組專家委員會(huì)關(guān)于心肌病定義和分類的報(bào)告中，將酒精性心肌病列為特異性心肌病中的過(guò)敏性和中毒反應(yīng)所致的心肌病。在西方國(guó)家它是繼發(fā)性非缺血性擴(kuò)張型心肌病的主要類型，約占臨床擴(kuò)張型心肌病的1/3，我國(guó)近年來(lái)的發(fā)病率有增加趨勢(shì)。該患者動(dòng)態(tài)心電圖提示多源性早搏，包括多源性室性早搏、房早等。多源性早搏治療應(yīng)選用可達(dá)龍等藥物。治療方面改善冠脈供血，控制心律失常應(yīng)首選。教師總結(jié)：（對(duì)學(xué)生詢問(wèn)病史、查體及討論中存在的問(wèn)題、不足進(jìn)行講評(píng)）心臟叩診要注意叩診順序由外向內(nèi)，及時(shí)標(biāo)注心界。心臟聽(tīng)診注意5個(gè)聽(tīng)診區(qū)順序。脈率測(cè)試時(shí)要持續(xù)至少半分鐘。第五篇：規(guī)培出科小結(jié)(各科)作為一名外科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，骨科是我培訓(xùn)的外科第一站。骨科在外科系統(tǒng)中是一門很重要的科室，骨科患者的年齡層次從小到老都很多，他們的就診病因也因就診人群的年齡而呈現(xiàn)不同的變化。我輪轉(zhuǎn)的科室在溫人醫(yī)骨科3病區(qū)，這里有優(yōu)秀師資力量，高端的輔助檢查工具及良好的學(xué)習(xí)氛圍，讓我在骨科輪轉(zhuǎn)的2個(gè)月中收獲頗豐。時(shí)光飛逝，骨科輪轉(zhuǎn)的2個(gè)月很快就結(jié)束了，回顧這2個(gè)月的骨科生活，我感觸很多。在患者方面，骨科的患者以60歲以上老年患者多見(jiàn)，大多數(shù)因年紀(jì)偏大，伴骨質(zhì)疏松而不慎摔倒致骨折，或者是脊柱的壓縮性骨折及椎體退形行變引起的疼痛等。年輕患者因劇烈的外傷致使的骨折較多見(jiàn)，另因過(guò)度鍛煉或外傷致使的肩袖損傷或韌帶損傷等。小兒有先天性病因及外傷兩種可能。在專科查體方面，骨科患者就診時(shí)物理查體是一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)，物理查體的準(zhǔn)確到位，再加上相關(guān)的影像學(xué)檢查，大多數(shù)的診斷可以明確。我對(duì)于骨科的一般查體有所知曉，但是經(jīng)過(guò)上級(jí)主任、主治醫(yī)師不斷的指導(dǎo)，漸漸可呈現(xiàn)一體系，視患者病情的需要而做相應(yīng)的查體，另加上骨科常規(guī)查體，不再是想到什么就檢查什么，這是我們的通病。如，（臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，又稱Eaten試驗(yàn)、頭部叩擊試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)、Jackson壓頭試驗(yàn)、直臂抬高試驗(yàn)、轉(zhuǎn)身看物試驗(yàn)、頭前屈旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，也稱Fenz試驗(yàn)），（neer征、hawkins試驗(yàn)、岡上肌試驗(yàn)、岡下肌試驗(yàn)、摸背試驗(yàn)、疼痛弧、落臂試驗(yàn)、肩峰撞擊試驗(yàn)等），（杜加斯(Degas)