【文章內(nèi)容簡介】 案提高病人的疾病管理能力這一條有別于平時的出院指導(dǎo)，僅僅只是叮囑他按時復(fù)查門診按時吃藥，只是口頭說說沒有詳細(xì)的出院指導(dǎo)計(jì)劃。第三個任務(wù)就是：上門服務(wù)。有關(guān)上門服務(wù)就是問題太多，矛盾太多。我們在討論的時候幾個問題，大家想想是不是這幾個問題？第一，誰去上門？上門是有風(fēng)險的。第二，什么時間上門？你上班時間去上門科主任意見很大，你拿著我的錢去做別人的事。再說了，上門的內(nèi)容是什么？如何收費(fèi)？一整套的問題。這些問題就需要專業(yè)護(hù)士，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，那么誰呢？這就需要醫(yī)院給她一個評定，上門服務(wù)護(hù)士的職責(zé)的評定。第二個，為了保證上門護(hù)士的安全，所以先要預(yù)約，簽知情同意書，還要派輔助護(hù)士跟著她一起去。因?yàn)樗幌裆鐓^(qū)護(hù)士跟病人很熟了，她不熟悉。還有不是所有的內(nèi)容都是我們做的。主要是做些專業(yè)的內(nèi)容，比方傷口的處理，導(dǎo)管的護(hù)理啊。第四個任務(wù)：是加強(qiáng)機(jī)構(gòu)的合作。我們對這些社區(qū)的護(hù)士要進(jìn)行技術(shù)的支撐。跟社區(qū)進(jìn)行聯(lián)動起來，延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理。崗位管理臨床一線護(hù)士的穩(wěn)定問題，我培養(yǎng)的研究生不愿意在臨床一線，都愿意到學(xué)校去。所以臨床一線護(hù)士的穩(wěn)定在崗位管理中是一個非常好的有效途徑。還有一個必然需求就是公立醫(yī)院改革，除了病人這個角度以外，關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員對這個工作的滿意度要提高。還有護(hù)士管理?xiàng)l例，雖然有這個條例但是大家都還是不執(zhí)行。那么要求這8所醫(yī)院做什么？要有一定的示范作用，首先要充分了解文件內(nèi)容，文件精神要解讀好，另外要勇于探索不斷總結(jié)，其次，要客觀，要廣泛的去調(diào)研，沒有調(diào)研的觀點(diǎn)是片面的，做出來的東西要反復(fù)的認(rèn)證，只有認(rèn)證的東西可能才是科學(xué)的。另外做出來的方案不是一家獨(dú)行的，是大家都能拿出來參照的。那么做點(diǎn)什么呢？文件精神解讀是：崗位管理一定是在改革工作模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。我們的終極目標(biāo)是促進(jìn)護(hù)士的健康發(fā)展。做哪些內(nèi)容呢？五個方面的，崗位設(shè)置，崗位配置，績效考核，護(hù)士培訓(xùn)，在晉升上面加以引導(dǎo)。崗位設(shè)置現(xiàn)在已經(jīng)很清楚了，護(hù)士崗位三塊。一塊是護(hù)理管理崗位；一塊叫臨床護(hù)理崗位；還有一塊叫其他護(hù)理崗位。過去我們迷惑的以為臨床護(hù)理崗位就是有床的，所以門診手術(shù)室護(hù)士就不算。但現(xiàn)在就不是了，你得看她是不是直接面對病人？所以凡是直接面對，護(hù)理病人的崗位都叫臨床護(hù)理崗位。凡是不接觸患者的崗位都叫其他護(hù)理崗位。那么有個數(shù)字必須＜5﹪，那么要包括沒有轉(zhuǎn)編的行政崗位的護(hù)士，如果科教科，院辦有護(hù)士那她們就屬于其他類里面，其時它已經(jīng)不是護(hù)士崗位了，只是還沒有改變。三，單崗位目錄單要編好，因?yàn)槟夸泦斡悬c(diǎn)亂，不要緊，先上來再說，凡是大家共同認(rèn)可的就把它定下來，有爭議的再進(jìn)行調(diào)研。你要編的五花八門什么都有。每家醫(yī)院要有自己的崗位目錄單，有了目錄單以后就要編崗位說明書，這個崗位說明書來自于人力資源管理。首先崗位級別要定好，上級部門是誰，整錄條件是什么？另外一個崗位職責(zé)和崗位要求。那么我們普通護(hù)士的分配，剛才崗位定好了，它叫什么崗位？關(guān)鍵是不是要對工作量大，風(fēng)險度大的傾斜。比如有些科室并不需要那么多人，而有的科室護(hù)士又嚴(yán)重不夠。那人數(shù)定好了，結(jié)構(gòu)要不要改變。一般現(xiàn)在護(hù)理工作人群應(yīng)該是個正態(tài)分布，我們需要低年資護(hù)士少一點(diǎn)，特別高級的護(hù)士也少一點(diǎn)，中間力量要多一點(diǎn)。5到15年的護(hù)士最好多一點(diǎn)，派得到用處。那么同樣是14個護(hù)士，到了不一樣的科室結(jié)構(gòu)就會不一樣。你說心胸外科腦外科是不是要像高的那個方面偏一點(diǎn)，眼科或者說干部科是不是要像輕的地方偏一點(diǎn)。所以說護(hù)理人力配置要合理配置，每家醫(yī)院護(hù)理部都應(yīng)該建立2個庫機(jī)動庫，應(yīng)急庫。機(jī)動庫里的人員即是一些取得注冊證書但現(xiàn)在不在臨床工作的人，但需要的話隨時可以上崗的人員。而應(yīng)急庫的人員則需要定期培訓(xùn)的，不同的情況要分出不同的分隊(duì)。護(hù)士的考核工作質(zhì)量，工作量，技術(shù)含量，滿意度。這是衛(wèi)生部要求的。護(hù)士長測滿意度應(yīng)該要測到每一個包干護(hù)士身上，而不是只是僅僅測病區(qū)滿意度。還有獎金要像這個方面傾斜工作量大，風(fēng)險大，技術(shù)含量高的。那么又開始困難了，又沒辦法衡量了。大家都說自己的工作量大，風(fēng)險高。護(hù)士的晉升現(xiàn)在護(hù)士的晉升突出臨床技能，不是辦公室到辦公室就是副高。培養(yǎng)高級護(hù)士一定傾向于臨床。那么怎么考核呢？注重于你的臨床技能，注重于病人的滿意度。忽略外語能力，科研能力。這對于我們四十幾歲的主管護(hù)師開了一個窗。本來升副高正高她沒有想法了。我們很多的護(hù)士長她太太平平的，她說：施老師，我就太太平平就行了，只要你布置的任務(wù)我完成了，只要不出事情做到退休就行了。她原本已經(jīng)沒什么想法了，現(xiàn)在是不是有想法了？可以升高級職稱的。因?yàn)槲覀円蔀榕R床護(hù)士專家。所以要跟人事部接軌，外語不需要，因?yàn)槎喟胱o(hù)理的都是中國人，你也不需要帶研究生，科研和論文呢礙于你原來的基礎(chǔ)也可以省去，但是要能解決臨床上的疑難事情。比方說，你能看護(hù)理門診，人家會叫你會診，你獨(dú)一無二，那你就可以升高級職稱啊。那現(xiàn)在我們的高級職稱都變成那些小的本科生，研究生。其實(shí)她們根本不是高級職稱，有些問題根本不知道，臨床技能很有問題。這就給大家開了一扇窗嘛，對我們管理者提出了新的要求。怎么考量臨床技能？是不是以后護(hù)士進(jìn)護(hù)師，護(hù)師進(jìn)主管都要加一條臨床技能！護(hù)士崗位管理的最后一項(xiàng)內(nèi)容就是培訓(xùn)。培訓(xùn)就三大塊管理，專業(yè)，新護(hù)士。概念很清楚。新護(hù)士即三年內(nèi)的護(hù)士都叫新護(hù)士，要接受規(guī)范化的培訓(xùn)。首先，管理培訓(xùn)所有的護(hù)士長可能在你當(dāng)護(hù)士長之前沒有經(jīng)過培訓(xùn)，突然一個好護(hù)士接到命令說明天你當(dāng)護(hù)士長，她一下子會受不了，不知道怎么做！很多事情迎面而來，因?yàn)樗龥]有經(jīng)過管理培訓(xùn)?，F(xiàn)在中國醫(yī)藥協(xié)會和好醫(yī)生網(wǎng)站正在準(zhǔn)備出一本規(guī)范化培訓(xùn)的教材，是遠(yuǎn)程教育的。協(xié)和醫(yī)院已經(jīng)編好了，是理論知識和操作技能。緊接著叫我們醫(yī)院編職業(yè)素養(yǎng)和案例分析。前面兩個好做都是現(xiàn)成的，我們這個不知道從哪里下手，摸不到頭腦，蠻有難度，但是有難度我們也要做。最好護(hù)士能有個階段化培訓(xùn)，3年內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)，再進(jìn)行2年專業(yè)化培訓(xùn)，以后的5年以上就是?？坪蛯＜遗嘤?xùn)。這個3+2叫找臨床感覺。3年先規(guī)范，2年進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，那么這個專業(yè)培訓(xùn)就是如果你自己什么科你就應(yīng)該學(xué)習(xí)你這個科的醫(yī)學(xué)知識，這個我覺得蠻重要的，你作為一個護(hù)士應(yīng)該學(xué)習(xí)所在科室的相關(guān)專業(yè)知識。這5年內(nèi)，不管你什么學(xué)歷，你想做護(hù)士長就一定要有這個經(jīng)歷。這5年的平臺搭好之后你再進(jìn)一步的學(xué)習(xí)相關(guān)管理知識?，F(xiàn)在大家對護(hù)士長的要求越來越高，好多科主任就說:哎呀，施老師，這次選拔護(hù)士長你要給我一個好的，我說那什么是好的呀，我說說看是不是你想要得哇，年輕，35歲以下，第一學(xué)歷是本科，長得漂亮，對內(nèi)服服帖帖，對外八面玲瓏。是不是呀。哎呀，科主任高興的，你怎么知道我的想法呀。所以你看，現(xiàn)在大家都得要好好修煉自己了。最后一塊講講質(zhì)量管理，護(hù)理質(zhì)量管理的基本概念就是QA，QC,QR。因?yàn)楝F(xiàn)在等級醫(yī)院評審有些概念都有，等級醫(yī)院評審首先就是質(zhì)量管理，質(zhì)量管理當(dāng)中第一個就是QA，QA就是叫質(zhì)量保證。質(zhì)量保證就是要有個質(zhì)量保證的組織體系，組織體系我們現(xiàn)在用的就是質(zhì)量管理委員會。質(zhì)量管理委員會要進(jìn)行一個常規(guī)的運(yùn)作，運(yùn)作以后要做一個質(zhì)量分析，好這就是質(zhì)量保證體系。第二個質(zhì)量的控制體系。有了個組織體系要好好的運(yùn)作，質(zhì)量的控制體系要考什么，就是要理解標(biāo)準(zhǔn)，理解標(biāo)準(zhǔn)背后的內(nèi)涵意義，然后呢要執(zhí)行這個標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)往往三個等級。首先第一個一定要有，你千萬別沒有。有指的是什么意思，這次來考評你，那么標(biāo)準(zhǔn)要求寫的這個字你一定要有。比方說現(xiàn)在出來一個叫崗位責(zé)任制度，那你過去沒有，或者過去叫護(hù)士崗位規(guī)定，那么你一定要跟著它改為護(hù)士崗位責(zé)任制度，哪怕里面的內(nèi)容是一樣的。所以要把制度定好。護(hù)理管理制度定的好的話應(yīng)該要有五部曲。第一個，你定制度的目的是什么？第二個，你適用的范疇是什么？就是你適用于哪個范圍。第三，在制度里大家的職責(zé)是什么？比如說護(hù)理部主任定職責(zé)，護(hù)士長執(zhí)行，科護(hù)士長監(jiān)督職責(zé)等等。第四，依據(jù)是什么？第五，就是內(nèi)容。這叫五部曲，如果好的話就這么定。最后就是檢查了，雖然大家都很煩檢查，但是質(zhì)量檢查是達(dá)到質(zhì)量的現(xiàn)場控制?，F(xiàn)在檢查學(xué)的是追蹤法，是系統(tǒng)追蹤法。就每個項(xiàng)目都是縱向系統(tǒng)，即先有制度，怎么樣監(jiān)督，怎么樣要素分析等等都是一個系統(tǒng)。那么光有系統(tǒng)是不夠的，一定要個案跟系統(tǒng)相結(jié)合的。比如有一個病人，跟這個病相關(guān)的有幾個點(diǎn)，比如這個病人上呼吸機(jī)了，那么跟呼吸機(jī)相關(guān)的肺炎的一套護(hù)理方法，比如，手衛(wèi)生，監(jiān)控。個案跟感染當(dāng)中是不是有個吻合的地方。這就是個案跟系統(tǒng)之間的關(guān)系。護(hù)理人員的跟蹤地圖。他跑住院處或者急診的地方跟著一個病人走完整個診療護(hù)理過程。這次等級醫(yī)院，二級醫(yī)院升三級醫(yī)院評審的是時候叫我去了一下，結(jié)果去查，一個上午只查一個病人，一個下午只查一個病人。一天只查兩個病人，這是評價小組給我的任務(wù)。那么查哪兩個病人呢，我就跑門診跑住院部調(diào)五天以前住院的外科病人，那五天以后差不多就是術(shù)后第二第三天，那去調(diào)這個病人病歷資料的時候，陪我一起檢查的那個副主任吶頭上都冒汗，因?yàn)樗郎?zhǔn)備的病人，準(zhǔn)備的病區(qū)，準(zhǔn)備的護(hù)士是不是全部都沒用啦。我完全隨機(jī)挑的病人。下午又到急診科查一個危重病病人入院的病歷，就是查重病人，一個是手術(shù)病人，一個是重病人。到急診科調(diào)的時候她又是頭上冒汗，不知道你是調(diào)的哪個病人吶。所以現(xiàn)在我們事先準(zhǔn)備都沒用。那么檢查小組就跑到病區(qū)，先看看治療室的管理，因?yàn)椴∪怂枰盟幯?，還有他要接受治療肯定有污物處理，要看處理的怎么樣，如果病人引流胃內(nèi)容物他要用的無菌物品的追蹤等等。一個病人他是這樣追蹤檢查的。我們到了一個病人病房先是要看外環(huán)境，然后看病人方面的治療，最后看病歷的書寫及病人的評價。要看她的基礎(chǔ)護(hù)理做的怎么樣，?？谱o(hù)理做的怎么樣?；A(chǔ)就是他的衛(wèi)生，體位以及保護(hù)裝置。治療就是要看你有沒有輸血，輸血規(guī)范做的好不好。如果有危急值的，危急值報(bào)告做的怎么樣？包干護(hù)士對危急值的敏感度。還有尊重病人等等，如果有臨床路徑，病程管理的，有沒有經(jīng)過培訓(xùn)，是不是按這樣做了。質(zhì)量控制它有一個關(guān)鍵要素。如果進(jìn)行質(zhì)量檢查，質(zhì)量要素是很多的，質(zhì)量管理的話很多，說也說不完。一旦通知要檢查了，哎呀，急的哇，護(hù)士長眼前就是一地的雞毛。怎么辦？質(zhì)量把好兩個重要環(huán)節(jié)。一個就是安全，一個就是服務(wù)。安全當(dāng)中如果是護(hù)理部主任的那就要抓好重點(diǎn)科室，護(hù)士長的就要抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)以及頻發(fā)事件。滿意度方面要看看病人服務(wù)質(zhì)量的需求，失誤的補(bǔ)救。有關(guān)服務(wù)方面今天不是講服務(wù)質(zhì)量，其實(shí)護(hù)理服務(wù)它是有等級的，就不是一個簡單的服務(wù)。我們在服務(wù)需求方面為什么要做一個調(diào)查呢，因?yàn)榉?wù)它是有差別的。你流程編的很好，但不是病人需求的，這是一個問題，還有一個問題，你流程編的很好，但是執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的這個護(hù)士表達(dá)的有問題是不是也是個問題。最后你做的很好，但評價的這個工具不一樣，評價的這個人不一樣，是不是對你也有偏差。所以，服務(wù)評價有很多的偏差。再說了現(xiàn)在對服務(wù)的要求越來越高，服務(wù)有三個等級，標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，用腦服務(wù)，用心服務(wù)。我們現(xiàn)在做的僅僅只是標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)，是最低級的。所以不要打著我們的服務(wù)是最優(yōu)質(zhì)的。第三，QR質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量改進(jìn)是有程序的，這就給我們丟出了很多的項(xiàng)目和課題。也為大家將來報(bào)成果墊好了底。這一個QR就是質(zhì)量改進(jìn)，質(zhì)量總是有問題的，以問題為路徑進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。出來了問題我們要積極分析，不要老是抱怨，它總是有原因造成的。那么這個原因找出來以后還要確定哪個是要因。確定要因的時候有三大原則：這問題重要嗎？出現(xiàn)的頻率高不高？你的能力可及嗎？這個問題是很重要，但你的能力不可及，你也不能去研究。所以要因確認(rèn)，提出方案，最后形成規(guī)范。這就是質(zhì)量改進(jìn)的一個路徑圖。那么質(zhì)量改進(jìn)的素材哪里來？加減乘除，鼓勵大家想問題。加什么？大家都這樣做，100年下來都這樣做，那么你在這樣做的基礎(chǔ)上加一個要素就好了，你想安全管理我們當(dāng)時就加了一個預(yù)警系統(tǒng)，大家一看蠻先進(jìn)的。還有減，工作當(dāng)中常犯的一些錯誤你怎么把它克服掉。優(yōu)質(zhì)護(hù)理怎么評價？有四塊內(nèi)容：第一，評價醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在優(yōu)質(zhì)護(hù)理當(dāng)中的作法。這是上海的數(shù)據(jù)，考量下來發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)不夠，院長對怎么樣開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理搞不清楚。我們問他你怎么支持優(yōu)質(zhì)護(hù)理，他說：哎呀，簡單，給錢唄，給錢就是支持優(yōu)質(zhì)護(hù)理。這又是一個錯誤。那么我們發(fā)現(xiàn)的問題就是他們沒有專門的會是說優(yōu)質(zhì)護(hù)理的，而且理解標(biāo)準(zhǔn)是很差的。很多醫(yī)院做的好的，良性示范的是他們把做的好的列表顯示。第二，護(hù)理部，護(hù)理部存在最大的問題就是制度沒有相應(yīng)的改變，現(xiàn)在是推進(jìn)和升化是兩個不同的文件，里面有不同的內(nèi)容，對以前的制度要做一個相應(yīng)的改進(jìn)。很多醫(yī)院存在的問題是崗位描述不清，護(hù)士安排沒有動態(tài)，獎金分配沒有上緯度。第三，病區(qū)。病區(qū)呢還是責(zé)任制護(hù)理沒有到位，掛狗頭賣羊肉的比較多。護(hù)理文件書寫頻度太高，寫的太多了。知曉度拼命強(qiáng)調(diào)的是名字，那么我們建議能不能信息化管理，要一些電子化的文本。第四，抽的樣本，滿意度測評，院部的不能太多，然后也要做好數(shù)據(jù)分析和改進(jìn)措施。等級醫(yī)院評審首先第一條，要全面準(zhǔn)備，肯定的拉網(wǎng)式檢查，分成四塊內(nèi)容。一、護(hù)理部的資料希望有專人整理，主要整理管理制度，不良事件，各種培訓(xùn)。普通科室呢要派幾只小分隊(duì)不斷地去檢查，因?yàn)榕匀丝吹淖钋宄?。主要查的是病區(qū)的管理，病人的護(hù)理，病人對包干病人的了解情況，那么問題呢是護(hù)士掌握病情不全，這問題不大，這是一個慣例。所以的專家一來總是抓著護(hù)士問個不停，你答不出來他就結(jié)束了。有的也不一定扣分所以也不要擔(dān)心。還有就是重點(diǎn)科室，特殊科室。特殊科室一定要請外面的特殊科室專家來查。全院的三基一個不落的考試。最后聚焦，那些科室，就是重點(diǎn)科室你必須要去的科室要去。幾個科室都要進(jìn)入，ICU，急診科，重病人多的科室抽查的機(jī)率是很高的。還有關(guān)鍵崗位，那么這天上班的護(hù)士都是關(guān)鍵崗位，特別是有重病人的包干護(hù)士。在前期準(zhǔn)備期間要不斷發(fā)現(xiàn)問題解決問題。升化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，強(qiáng)化質(zhì)量管理，求索學(xué)科發(fā)展是我今天的主題。升化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，強(qiáng)化質(zhì)量管理當(dāng)中可能遇到這樣的問題，在我們完成任務(wù)的時候優(yōu)質(zhì)護(hù)理升化一個是領(lǐng)域擴(kuò)展，一個是延伸服務(wù)。我們遇到的困難就是人力問題，怎么樣來探索高效的工作模式。那么管理機(jī)制問題我們在改革機(jī)制當(dāng)中就是那個重點(diǎn)環(huán)節(jié)被你找到就改哪個。在改的基礎(chǔ)上我們爭取到補(bǔ)償機(jī)制。還有護(hù)理學(xué)科這樣快速發(fā)展可能有個良性效應(yīng)。院長要重視了，我們自己也要加速。沒有問題就沒有解決問題的路徑。我們在我們實(shí)行護(hù)士包干的時候就發(fā)現(xiàn)人員的不夠，工作流程的不暢，我們擴(kuò)充人力，提高高效的工作作業(yè)，就解決了人的問題。我們在履行職責(zé)的時候能力的不足，機(jī)制的不順。所以我們要培養(yǎng)人才，解決樹的問題。那