【文章內(nèi)容簡介】 。以病歷質(zhì)量為抓手，全面推動醫(yī)療質(zhì)量的提高病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點，我們始終嚴抓病歷質(zhì)量管理不放松。在院領導的領 導下，醫(yī)務科轉變工作思路著重從環(huán)節(jié)病歷的細節(jié)和完整性入手，加強了住院病歷中主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的審查，要求主訴的描述要準確到位，能夠表現(xiàn)出癥狀 的主要特點；現(xiàn)病史的內(nèi)容務必全面、完整、系統(tǒng)，要與主訴一致；體格檢查必須經(jīng)住院醫(yī)師實際、細致、認真、全面的為患者查體后方可書寫，對出現(xiàn)的陽性體征 要詳實記錄，與主訴和現(xiàn)病史相統(tǒng)一。病歷及各項知情同意書簽字較及時，截至11月我科共抽查環(huán)節(jié)病歷600余份，較為去年有明顯改觀，但普遍存在的問題有：（1）抗生素濫用情況存在；（2）對非?？萍膊≌莆詹粔蚶喂蹋撨M一步檢查的沒有認真檢查，該請相關科室會診的未及時會診；（3）部分病歷病程較簡單，該補充診斷及修正診斷未及時；中醫(yī)病歷辨證分析簡單；（4）用藥不合理等。對這些在實際檢 查過程中出現(xiàn)問題的病歷，組織我院專家定期召開醫(yī)務研討會進行討論，對問題進行通報，對相關責任人進行相應處罰，同時，我們還每月組織低年資醫(yī)生召開病歷 討論會，對病歷動態(tài)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行討論、講解，通過實際例子來教育年輕醫(yī)生要規(guī)范醫(yī)療行為。我們將在以后的工作中不斷加強監(jiān)管力度，利用業(yè)務學習時 間組織專項培訓，強化醫(yī)師責任心，爭取從根源上改正。繼續(xù)加強核心制度落實，更新完善科室制度建設我科從科室實際情況出發(fā)，不斷深化核心制度。（1）參加科室晨間交班、三級查房：督查內(nèi)容包括：參加人員是否完整；對夜間處理患者的用藥和方式是否正確、有效；住院醫(yī)師能否做到24小時值班。（2）組織并參加每月的查房公開課： 就是每月確定一個科室進行查房，并要求其他科室醫(yī)生同時參加。對查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)過點評后反饋給查房科室進行整改，通過這種方式積極有效地提高了醫(yī) 生的診療水平并拓展了診療思維。另外根據(jù)各科情況，不定期參加科室三級查房，重點督察：分組查房、查房梯隊人員分布、查房流程、帶教情況、年輕醫(yī)師實際操 作能力和對相關疾病知識掌握情況等。結束后醫(yī)務科將存在問題和改進意見及時反饋到科室，并跟蹤監(jiān)督科室落實情況。（3）加強危重患者的督察：為提高危重患 者搶救成功率，有效保證患者安全，降低醫(yī)療安全隱患，醫(yī)務科在今年繼續(xù)加強危重患者的跟蹤監(jiān)督，隨時查看患者治療和用藥合理性，需要會診的患者及時組織院 內(nèi)或邀請上級醫(yī)院專家來院會診，并詳細記錄會診信息，確保救治信息的流暢和質(zhì)量。同時醫(yī)務科在院領導的領導下，積極、主動對發(fā)現(xiàn)的問題進行告知，同時督促整改，有效落實了科室核心制度。圓滿完成上級各項醫(yī)療質(zhì)量檢查工作截至9月底，我院迎接了“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動檢查，通過檢查醫(yī)務科不斷提高各 項管理制度、管理規(guī)范和級各類流程的建設，針對每次反饋的不足及時尋找問題根源，制定改進措施，加大改進力度。尤其在7月醫(yī)務科同時承擔著“全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師 實踐技能考試”茂名考點的任務，面對任務重、時間急、人員分配不足等諸多難題，我科迎難而上，加班加點，在以往工作的基礎上進一步強化各項預警機制，建立各類患者管理流程，規(guī)范和整理各項活動記錄，經(jīng)領導組檢查驗收后我科各項工作完全符合要求，得到了市領導小組和院領導的高度肯定。今年1—10月門診總診療387667人次，%。住院人數(shù)13426人次，%、%，%，%，，健康檢查人數(shù)3953人次。中藥處方數(shù)81307，飲片處方數(shù)69636，制劑處方數(shù)17925，%，%，針灸人次6467人次，推拿人次5598人次，非藥物療法人次43400人次。二、醫(yī)療安全認真做好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，嚴格按核心制度、醫(yī)療工作制度、醫(yī)院制定的管理 規(guī)范開展管理工作。如加強新員工的崗前培訓，強化危重癥患者的重點監(jiān)控，嚴格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療爭議處理預案，嚴格按照醫(yī)療操作規(guī)程標準開展醫(yī)療活動，同時加強科內(nèi)及全院會 診工作的合理開展，力爭將每次會診落到實處，并有效執(zhí)行，通過會診消除患者及其家屬疑慮,也有效的消除了安全隱患。加強知情告知，重視醫(yī)患溝通，對義務人員進行人文宣教。保證患者及其家屬對疾病演變進展及治療情況的 有效了解，打消其疑惑對抗心理，是確保醫(yī)療安全的有效途徑，為此醫(yī)務科著重從細節(jié)入手，加大對知情同意書簽署及實際告知情況的監(jiān)督，要求每位醫(yī)師在向患者 如實告知的同時還要將告知內(nèi)容詳細記錄在同意書上，對只書寫病情而忽略演變、并發(fā)癥等情況的病歷在進行批評教育的同時責令其及時補充改正。以提高病歷書寫質(zhì)量為途徑，全面提高醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)和責任心，以監(jiān)督環(huán)節(jié)病歷為手段督促醫(yī)務人員在收治患者的過程中重視一般查體、勤于和患者溝通，通過細節(jié)發(fā)現(xiàn)診療過程中存在的不足，做到從細微環(huán)節(jié)杜絕安全隱患。三、繼續(xù)醫(yī)學教育醫(yī)院能夠長期健康發(fā)展，人才培養(yǎng)是關鍵，特別是近幾年醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，先后引進了大批醫(yī)護人員，因此，必須創(chuàng)造一個良好的學習環(huán)境，培養(yǎng)年輕醫(yī)師早日成才，成為醫(yī)院發(fā)展的重要課題。進一步加強崗前培訓力度：為加快新近醫(yī)務人員對醫(yī)院相關法律、法規(guī)，制度規(guī) 范的了解，使其盡快適應角色轉變，自2011年7月開始，醫(yī)務科、護理部、感染科、人事科聯(lián)合組織了為期一個月的崗前強化培訓，培訓涉及醫(yī)療、護理工作制 度、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)院感染、藥品管理等方面。加強晨課。我科要求各大科（中心）每周固定一天從7:30～8:00進行本專業(yè)各項基礎及前瞻研究進行講解，保證醫(yī)務人員學到的新知識、新技術，保證我院醫(yī)療技術水平得到整體的提高。四、強調(diào)中醫(yī)特色堅持“一個中心，兩個基本點”的基本中醫(yī)管理方案：堅持以加強中醫(yī)科主任領導為中心，堅持“以周5查房（或周4）”及“中醫(yī)疑難重病工作”為兩個基本點。對“中醫(yī)急病急煎”工作進行全方位改革：在原有專家評審基礎上，增設急煎答辯會，提高了該工作的質(zhì)量，并加強了中醫(yī)的學習；近期我們開始與茂名市中醫(yī)藥學會合辦該項工作，取得更大的突破；并加大獎勵力度，一如既往做下去；籌辦第二屆茂名市中醫(yī)藥學會委員會，并以院會合一開展學術活動，增加醫(yī)院在地區(qū)影響力以及提高中醫(yī)氛圍；設立醫(yī)務科中醫(yī)部對全院中醫(yī)工作進行全面管理，并將全院各臨床科室按中醫(yī)體系進行分組，每一個科室設中醫(yī)主任對各科中醫(yī)診療工作的開展與質(zhì)量負責，每月定期考核，并納入績效管理；我院還要求每個臨床科室增加2至3個純中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種，進行重點扶持，以提高中醫(yī)治療率。并且在古籍驗方整理辦公室的主持下對一些治療效果比較好的疑難病進行總結，形成我院獨有的中醫(yī)院內(nèi)制劑進行推廣使用，為更多的患者帶來福音；優(yōu)化中醫(yī)查房本開始增設中醫(yī)查房公開課以及中醫(yī)病歷討論；內(nèi)科、兒科、骨傷科、婦科等科室在每周的周一、周三、周五的下午主要由具有執(zhí)業(yè)資格的中醫(yī)師對患者進行中醫(yī)查房，并且要體現(xiàn)三級查房制度，對已經(jīng)進 行中醫(yī)培訓的西醫(yī)執(zhí)業(yè)人員，經(jīng)過嚴格考試，實行考核上崗制度，能夠勝任中醫(yī)查房的，也可以納入中醫(yī)查房人員之內(nèi)，周二、周四、周六、周日則由中醫(yī)部組織具 有中級以上職稱的執(zhí)業(yè)中醫(yī)師進行查房，確?；颊吣艿玫綄I(yè)、及時、有效的中醫(yī)治療。夯實提高手術科室中醫(yī)療效本對所有中醫(yī)進行了以方劑、中藥為主的基礎知識學習機考核，很大程度提高了專業(yè)水平；我院手術科室每周的周二、周四的下午由 中醫(yī)部組織我院名、老中醫(yī)“師帶徒”，專人、專職進行外科中醫(yī)查房，所帶徒弟由西醫(yī)醫(yī)師或?qū)嵙暽M成，這樣既充分發(fā)揮我院名老中醫(yī)的優(yōu)勢，為患者帶來更優(yōu) 質(zhì)的服務，又使全院西醫(yī)醫(yī)師習慣并逐漸掌握中醫(yī)思維模式，為我院中西醫(yī)結合培育植被,同時也明顯提高了患者手術后的生存質(zhì)量和康復質(zhì)量，為解決現(xiàn)在手術后 存在的一些醫(yī)學難題提供了有益的思路。6中醫(yī)會診制度就是要求我院全院會診必須要有中醫(yī)師參加，即會診科室提出要求，中醫(yī)部根據(jù)病情指定具有副高以上職稱的中醫(yī)師參與并進行獨立中醫(yī)會診。7每月的醫(yī)療質(zhì)量檢查將中醫(yī)質(zhì)檢單列，使其有和綜合病案質(zhì)檢具有相同的分值，質(zhì)檢結束后將存在的問達到各科室，對存在問題的科 室，要求其限期整改，從而提高了中醫(yī)病歷書寫質(zhì)量；8定期召開中醫(yī)病案研討會，使中醫(yī)師能獲得交流的機會