【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。以病歷質(zhì)量為抓手，全面推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的提高病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)，我們始終嚴(yán)抓病歷質(zhì)量管理不放松。在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng) 導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)變工作思路著重從環(huán)節(jié)病歷的細(xì)節(jié)和完整性入手，加強(qiáng)了住院病歷中主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的審查，要求主訴的描述要準(zhǔn)確到位，能夠表現(xiàn)出癥狀 的主要特點(diǎn)；現(xiàn)病史的內(nèi)容務(wù)必全面、完整、系統(tǒng)，要與主訴一致；體格檢查必須經(jīng)住院醫(yī)師實(shí)際、細(xì)致、認(rèn)真、全面的為患者查體后方可書寫，對(duì)出現(xiàn)的陽(yáng)性體征 要詳實(shí)記錄，與主訴和現(xiàn)病史相統(tǒng)一。病歷及各項(xiàng)知情同意書簽字較及時(shí)，截至11月我科共抽查環(huán)節(jié)病歷600余份，較為去年有明顯改觀，但普遍存在的問題有：（1）抗生素濫用情況存在；（2）對(duì)非?？萍膊≌莆詹粔蚶喂蹋撨M(jìn)一步檢查的沒有認(rèn)真檢查，該請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診的未及時(shí)會(huì)診；（3）部分病歷病程較簡(jiǎn)單，該補(bǔ)充診斷及修正診斷未及時(shí)；中醫(yī)病歷辨證分析簡(jiǎn)單；（4）用藥不合理等。對(duì)這些在實(shí)際檢 查過程中出現(xiàn)問題的病歷，組織我院專家定期召開醫(yī)務(wù)研討會(huì)進(jìn)行討論，對(duì)問題進(jìn)行通報(bào)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)處罰，同時(shí)，我們還每月組織低年資醫(yī)生召開病歷 討論會(huì)，對(duì)病歷動(dòng)態(tài)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行討論、講解，通過實(shí)際例子來(lái)教育年輕醫(yī)生要規(guī)范醫(yī)療行為。我們將在以后的工作中不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度，利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí) 間組織專項(xiàng)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任心，爭(zhēng)取從根源上改正。繼續(xù)加強(qiáng)核心制度落實(shí)，更新完善科室制度建設(shè)我科從科室實(shí)際情況出發(fā)，不斷深化核心制度。（1）參加科室晨間交班、三級(jí)查房：督查內(nèi)容包括：參加人員是否完整；對(duì)夜間處理患者的用藥和方式是否正確、有效；住院醫(yī)師能否做到24小時(shí)值班。（2）組織并參加每月的查房公開課： 就是每月確定一個(gè)科室進(jìn)行查房，并要求其他科室醫(yī)生同時(shí)參加。對(duì)查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)過點(diǎn)評(píng)后反饋給查房科室進(jìn)行整改，通過這種方式積極有效地提高了醫(yī) 生的診療水平并拓展了診療思維。另外根據(jù)各科情況，不定期參加科室三級(jí)查房，重點(diǎn)督察：分組查房、查房梯隊(duì)人員分布、查房流程、帶教情況、年輕醫(yī)師實(shí)際操 作能力和對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)掌握情況等。結(jié)束后醫(yī)務(wù)科將存在問題和改進(jìn)意見及時(shí)反饋到科室，并跟蹤監(jiān)督科室落實(shí)情況。（3）加強(qiáng)危重患者的督察：為提高危重患 者搶救成功率，有效保證患者安全，降低醫(yī)療安全隱患，醫(yī)務(wù)科在今年繼續(xù)加強(qiáng)危重患者的跟蹤監(jiān)督，隨時(shí)查看患者治療和用藥合理性，需要會(huì)診的患者及時(shí)組織院 內(nèi)或邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家來(lái)院會(huì)診，并詳細(xì)記錄會(huì)診信息，確保救治信息的流暢和質(zhì)量。同時(shí)醫(yī)務(wù)科在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，積極、主動(dòng)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行告知，同時(shí)督促整改，有效落實(shí)了科室核心制度。圓滿完成上級(jí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查工作截至9月底，我院迎接了“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動(dòng)檢查，通過檢查醫(yī)務(wù)科不斷提高各 項(xiàng)管理制度、管理規(guī)范和級(jí)各類流程的建設(shè)，針對(duì)每次反饋的不足及時(shí)尋找問題根源，制定改進(jìn)措施，加大改進(jìn)力度。尤其在7月醫(yī)務(wù)科同時(shí)承擔(dān)著“全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 實(shí)踐技能考試”茂名考點(diǎn)的任務(wù)，面對(duì)任務(wù)重、時(shí)間急、人員分配不足等諸多難題，我科迎難而上，加班加點(diǎn)，在以往工作的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化各項(xiàng)預(yù)警機(jī)制，建立各類患者管理流程，規(guī)范和整理各項(xiàng)活動(dòng)記錄，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)組檢查驗(yàn)收后我科各項(xiàng)工作完全符合要求，得到了市領(lǐng)導(dǎo)小組和院領(lǐng)導(dǎo)的高度肯定。今年1—10月門診總診療387667人次，%。住院人數(shù)13426人次，%、%，%，%，，健康檢查人數(shù)3953人次。中藥處方數(shù)81307，飲片處方數(shù)69636，制劑處方數(shù)17925，%，%，針灸人次6467人次，推拿人次5598人次，非藥物療法人次43400人次。二、醫(yī)療安全認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，嚴(yán)格按核心制度、醫(yī)療工作制度、醫(yī)院制定的管理 規(guī)范開展管理工作。如加強(qiáng)新員工的崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化危重癥患者的重點(diǎn)監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療爭(zhēng)議處理預(yù)案，嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)開展醫(yī)療活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)科內(nèi)及全院會(huì) 診工作的合理開展，力爭(zhēng)將每次會(huì)診落到實(shí)處，并有效執(zhí)行，通過會(huì)診消除患者及其家屬疑慮,也有效的消除了安全隱患。加強(qiáng)知情告知，重視醫(yī)患溝通，對(duì)義務(wù)人員進(jìn)行人文宣教。保證患者及其家屬對(duì)疾病演變進(jìn)展及治療情況的 有效了解，打消其疑惑對(duì)抗心理，是確保醫(yī)療安全的有效途徑，為此醫(yī)務(wù)科著重從細(xì)節(jié)入手，加大對(duì)知情同意書簽署及實(shí)際告知情況的監(jiān)督，要求每位醫(yī)師在向患者 如實(shí)告知的同時(shí)還要將告知內(nèi)容詳細(xì)記錄在同意書上，對(duì)只書寫病情而忽略演變、并發(fā)癥等情況的病歷在進(jìn)行批評(píng)教育的同時(shí)責(zé)令其及時(shí)補(bǔ)充改正。以提高病歷書寫質(zhì)量為途徑，全面提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和責(zé)任心，以監(jiān)督環(huán)節(jié)病歷為手段督促醫(yī)務(wù)人員在收治患者的過程中重視一般查體、勤于和患者溝通，通過細(xì)節(jié)發(fā)現(xiàn)診療過程中存在的不足，做到從細(xì)微環(huán)節(jié)杜絕安全隱患。三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育醫(yī)院能夠長(zhǎng)期健康發(fā)展，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵，特別是近幾年醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，先后引進(jìn)了大批醫(yī)護(hù)人員，因此，必須創(chuàng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，培養(yǎng)年輕醫(yī)師早日成才，成為醫(yī)院發(fā)展的重要課題。進(jìn)一步加強(qiáng)崗前培訓(xùn)力度：為加快新近醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院相關(guān)法律、法規(guī)，制度規(guī) 范的了解，使其盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，自2011年7月開始，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科、人事科聯(lián)合組織了為期一個(gè)月的崗前強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)涉及醫(yī)療、護(hù)理工作制 度、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院感染、藥品管理等方面。加強(qiáng)晨課。我科要求各大科（中心）每周固定一天從7:30～8:00進(jìn)行本專業(yè)各項(xiàng)基礎(chǔ)及前瞻研究進(jìn)行講解，保證醫(yī)務(wù)人員學(xué)到的新知識(shí)、新技術(shù)，保證我院醫(yī)療技術(shù)水平得到整體的提高。四、強(qiáng)調(diào)中醫(yī)特色堅(jiān)持“一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)”的基本中醫(yī)管理方案：堅(jiān)持以加強(qiáng)中醫(yī)科主任領(lǐng)導(dǎo)為中心，堅(jiān)持“以周5查房（或周4）”及“中醫(yī)疑難重病工作”為兩個(gè)基本點(diǎn)。對(duì)“中醫(yī)急病急煎”工作進(jìn)行全方位改革：在原有專家評(píng)審基礎(chǔ)上，增設(shè)急煎答辯會(huì)，提高了該工作的質(zhì)量，并加強(qiáng)了中醫(yī)的學(xué)習(xí)；近期我們開始與茂名市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)合辦該項(xiàng)工作，取得更大的突破；并加大獎(jiǎng)勵(lì)力度，一如既往做下去；籌辦第二屆茂名市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)委員會(huì)，并以院會(huì)合一開展學(xué)術(shù)活動(dòng)，增加醫(yī)院在地區(qū)影響力以及提高中醫(yī)氛圍；設(shè)立醫(yī)務(wù)科中醫(yī)部對(duì)全院中醫(yī)工作進(jìn)行全面管理，并將全院各臨床科室按中醫(yī)體系進(jìn)行分組，每一個(gè)科室設(shè)中醫(yī)主任對(duì)各科中醫(yī)診療工作的開展與質(zhì)量負(fù)責(zé)，每月定期考核，并納入績(jī)效管理；我院還要求每個(gè)臨床科室增加2至3個(gè)純中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)病種，進(jìn)行重點(diǎn)扶持，以提高中醫(yī)治療率。并且在古籍驗(yàn)方整理辦公室的主持下對(duì)一些治療效果比較好的疑難病進(jìn)行總結(jié)，形成我院獨(dú)有的中醫(yī)院內(nèi)制劑進(jìn)行推廣使用，為更多的患者帶來(lái)福音；優(yōu)化中醫(yī)查房本開始增設(shè)中醫(yī)查房公開課以及中醫(yī)病歷討論；內(nèi)科、兒科、骨傷科、婦科等科室在每周的周一、周三、周五的下午主要由具有執(zhí)業(yè)資格的中醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)查房，并且要體現(xiàn)三級(jí)查房制度，對(duì)已經(jīng)進(jìn) 行中醫(yī)培訓(xùn)的西醫(yī)執(zhí)業(yè)人員，經(jīng)過嚴(yán)格考試，實(shí)行考核上崗制度，能夠勝任中醫(yī)查房的，也可以納入中醫(yī)查房人員之內(nèi)，周二、周四、周六、周日則由中醫(yī)部組織具 有中級(jí)以上職稱的執(zhí)業(yè)中醫(yī)師進(jìn)行查房，確保患者能得到專業(yè)、及時(shí)、有效的中醫(yī)治療。夯實(shí)提高手術(shù)科室中醫(yī)療效本對(duì)所有中醫(yī)進(jìn)行了以方劑、中藥為主的基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)機(jī)考核，很大程度提高了專業(yè)水平；我院手術(shù)科室每周的周二、周四的下午由 中醫(yī)部組織我院名、老中醫(yī)“師帶徒”，專人、專職進(jìn)行外科中醫(yī)查房，所帶徒弟由西醫(yī)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)生組成，這樣既充分發(fā)揮我院名老中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，為患者帶來(lái)更優(yōu) 質(zhì)的服務(wù)，又使全院西醫(yī)醫(yī)師習(xí)慣并逐漸掌握中醫(yī)思維模式，為我院中西醫(yī)結(jié)合培育植被,同時(shí)也明顯提高了患者手術(shù)后的生存質(zhì)量和康復(fù)質(zhì)量，為解決現(xiàn)在手術(shù)后 存在的一些醫(yī)學(xué)難題提供了有益的思路。6中醫(yī)會(huì)診制度就是要求我院全院會(huì)診必須要有中醫(yī)師參加，即會(huì)診科室提出要求，中醫(yī)部根據(jù)病情指定具有副高以上職稱的中醫(yī)師參與并進(jìn)行獨(dú)立中醫(yī)會(huì)診。7每月的醫(yī)療質(zhì)量檢查將中醫(yī)質(zhì)檢單列，使其有和綜合病案質(zhì)檢具有相同的分值，質(zhì)檢結(jié)束后將存在的問達(dá)到各科室，對(duì)存在問題的科 室，要求其限期整改，從而提高了中醫(yī)病歷書寫質(zhì)量；8定期召開中醫(yī)病案研討會(huì)，使中醫(yī)師能獲得交流的機(jī)會(huì)