貴重藥品(一次性醫(yī)用高值耗材)使用知情同意書(編輯修改稿)
2024-10-19 02:45 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 字原因：___________ 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點： 本告知同意書一式兩份，醫(yī)院和患者雙方各持一份。第三篇：使用自費藥品耗材知情同意書中國人民武裝警察8740部隊醫(yī)院使用自費藥品耗材知情同意書姓名：性別：年齡：科別：床號：住院號：ID號：診斷：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，費，不屬于公費、保險、大病統(tǒng)籌、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷范圍，費用需要病人自己承擔(dān)，醫(yī)院出具的費用收據(jù)不能作為報銷憑證。特此告知。您此次使用的自費藥品費用為元（人民幣）（大寫：元），如同意使用，請與醫(yī)師合作履行簽字手續(xù)?；颊撸覍伲┖炞郑号c患者關(guān)系：年月日時分經(jīng)治醫(yī)師簽字：年月日時分備注：此知情同意書一式兩份，由患者持一份，醫(yī)療機構(gòu)留存一份。第四篇：使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書住院號：姓名性別年齡科別病室床號醫(yī)保類別：o省醫(yī)保o市醫(yī)保o工傷醫(yī)保o外地醫(yī)保o其他醫(yī)保o自費診斷擬行手術(shù)擬使用內(nèi)置材料名稱單價數(shù)量預(yù)計總費用元左右 生產(chǎn)公司名稱進口 o合資o國產(chǎn)o 材料來源由醫(yī)院采購 o患方自行采購 o聲明：，醫(yī)院已審查該公司具有相應(yīng)資質(zhì)。如果您在使用過程中出現(xiàn)材料質(zhì)量問題，醫(yī)院與該公司聯(lián)系，由公司承擔(dān)責(zé)任。，患方已審查該公
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