貴重藥品(一次性醫(yī)用高值耗材)使用知情同意書-展示頁
2024-10-19 02:45本頁面
【正文】 貴重藥品(一次性醫(yī)用高值耗材)使用知情同意書**************醫(yī)院貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）使用知情同意書患者姓名：，性別：，年齡： 歲。于 年 月 日，在□門診治療，門診號(hào)：。診斷：。醫(yī)師，已于 年 月 日 時(shí) 分向我（們）患方充分說明了使用該貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的必要性、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，也說明了可替代藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的療效、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，我（們）理解使用任何藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。患者簽名： 患方代理人簽名： 年 月 日 時(shí) 分 與病人關(guān)系年 月 日 時(shí) 分醫(yī)師簽名：年 月 日 時(shí) 分第二篇：使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________尊敬的患者：根據(jù)患者病情需要，需要使用_____________________________藥品/材料，使用該自費(fèi)藥品/醫(yī)用耗材的理由是 ______________________________________________。您可以選擇是否使用，醫(yī)院出具的自費(fèi)收據(jù)不作為報(bào)銷憑據(jù)。使用此藥品和醫(yī)用耗
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