【文章內(nèi)容簡介】 年至少2次，遇重大問題隨時(shí)召開）及科室醫(yī)院感染管理小組專題會議（每季1次），明確各級人員職責(zé)、工作任務(wù)，研究協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理中的問題，真正發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的決策作用，加強(qiáng)多學(xué)科、部門間協(xié)調(diào)溝通，落實(shí)工作責(zé)任，共同形成合力推進(jìn)醫(yī)院感染各項(xiàng)防控措施的有效落實(shí)。2013年完成“醫(yī)院感染監(jiān)測預(yù)警分析系統(tǒng)”的安裝驗(yàn)收工作。與網(wǎng)絡(luò)中心加強(qiáng)合作，積極完善醫(yī)院感染監(jiān)測預(yù)警分析系統(tǒng)各功能模塊，2014年在實(shí)際工作應(yīng)用中對信息管理系統(tǒng)相關(guān)參數(shù)不斷進(jìn)行維護(hù)，使系統(tǒng)功能能滿足醫(yī)院感染管理工作需要，保證醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并充分利用信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院感染重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群的實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測，針對性采取有效干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。2013年根據(jù)我院工作實(shí)際，依據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，更新相應(yīng)的規(guī)章制度，制訂并落實(shí)醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），修訂我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。將管理規(guī)章制度、各級人員職責(zé)以及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程裝訂成冊，便于使用和查閱。切實(shí)加強(qiáng)清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生以及醫(yī)院感染監(jiān)測等工作，強(qiáng)化責(zé)任意識，全面落實(shí)醫(yī)院感染防控措施。4．1開展各級各類人員醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。采取多種形式對臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、后勤保潔人員等各級各類人員進(jìn)行相關(guān)院感染知識培訓(xùn)?？馗锌泼磕曛贫ㄅ嘤?xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，各科室每月組織培訓(xùn)，使各部門人員熟知本部門相關(guān)管理制度、工作流程、要求并執(zhí)行。對手衛(wèi)生知識知曉率2013年達(dá)到90%，2014年達(dá)到95%，2015年達(dá)到100%。洗手/衛(wèi)生手消毒方法正確率2013年達(dá)到85%、2014年達(dá)到90%、2015年達(dá)到95%。4．2 建立院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。2013年控感科修訂“科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制記錄本”，增加多重耐藥菌感染反饋、防控措施落實(shí)記錄、科室督查記錄等內(nèi)容，在2013年要求科室改進(jìn)以往形式化感控工作模式，真實(shí)記錄本科室控感工作開展情況?？馗锌埔罁?jù)各部門醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對臨床醫(yī)技科室的醫(yī)院感染制度措施落實(shí)情況實(shí)行月考核、周檢查，對存在問題及時(shí)反饋并提出整改建議，對整改效果進(jìn)行追蹤。2014年總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對記錄本進(jìn)行完善修訂。4．3 開展醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查。每季度對各科室手衛(wèi)生用品消耗量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與同年上期及上年同期統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，每年開展2次手衛(wèi)生執(zhí)行情況調(diào)查，采用直接觀察的方法，抽調(diào)其他部門人員進(jìn)行暗訪，調(diào)查結(jié)果及時(shí)反饋。按照開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測工作。5．1 每年開展現(xiàn)患率調(diào)查。5．2 2012年2014年開展綜合ICU、神外ICU、婦科經(jīng)腹子宮切除、附件切除術(shù)、婦科腹腔鏡手術(shù)、新生兒感染目標(biāo)性監(jiān)測、建立本院ICU、婦科子宮切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、神外重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的比較體系。5．3 落實(shí)手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，對目標(biāo)性監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，制定針對性控制措施并督導(dǎo)落實(shí)。加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理。6．1 20132014年對新建內(nèi)科樓ICU、血液透析室、新生兒病房的建筑布局、流程提出合理建議，保證布局流程符合要國家有關(guān)要求。在投入使用前，保證空氣凈化設(shè)施、手衛(wèi)生設(shè)施等配置符合要求。6．2 2013年全院可重復(fù)用診療器械、用品全部統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心集中清洗消毒滅菌供應(yīng)，取消儲槽作為滅菌敷料、棉球儲存容器的使用，保證醫(yī)療器械的清洗、消毒滅菌合格率達(dá)到100%。6．3 2013年規(guī)范外來手術(shù)器械的清洗、消毒滅菌。所有外來器械按照本院“外來器械消毒滅菌管理制度”要求統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)清洗、消毒滅菌、供應(yīng)。6．4 2013年重點(diǎn)部門（手術(shù)寶、消毒供應(yīng)中心、ICU、新生兒病房、血液透析中心、口腔科、內(nèi)鏡室、介入科）手衛(wèi)生知識知曉率達(dá)到100%，洗手/衛(wèi)生手消毒方法正確率達(dá)到95%，手衛(wèi)生依從性達(dá)到90%以上。6．5 重點(diǎn)部門的醫(yī)務(wù)人員熟知本部門院感特點(diǎn)、各項(xiàng)管理制度、手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并執(zhí)行。六、階段安排第一階段：宣傳動員。時(shí)間從2013年1月至6月。制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制行動計(jì)劃實(shí)施方案，召開動員會，精心部署，周密安排各項(xiàng)工作任務(wù)。各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案，廣泛宣傳，做到人人知曉，人人參與。第二階段：組織實(shí)施。時(shí)間從2013年7月至2014月6月。嚴(yán)格按照醫(yī)院實(shí)施方案組織實(shí)施，確保各項(xiàng)規(guī)章制度、措施落到實(shí)處。第三階段：查漏補(bǔ)缺。時(shí)間從2014年7月至2015年4月。醫(yī)院對工作開展情況進(jìn)行自查，對存在問題持續(xù)進(jìn)行整改，對行動計(jì)劃實(shí)施方案落實(shí)工作進(jìn)行全面總結(jié)，迎接上級部門檢查。七、工作要求提高思想認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各科室、各部門要充分認(rèn)識醫(yī)院感染管理工作在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、降低醫(yī)療費(fèi)用方面的重要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化人員職責(zé)，明確目標(biāo)任務(wù)，將醫(yī)院感染預(yù)防與控制納醫(yī)療質(zhì)量日常工作中，切實(shí)將醫(yī)院感染防控措施落到實(shí)處。認(rèn)真貫徹落實(shí)，務(wù)求工作實(shí)效。各科室要積極貫徹落實(shí)行動計(jì)劃實(shí)施方案，在實(shí)施過程中，結(jié)合實(shí)際，完善各項(xiàng)制度，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，使各項(xiàng)工作制度化，規(guī)范化，確保實(shí)施方案取得實(shí)效。加強(qiáng)督導(dǎo)考核，認(rèn)真總結(jié)評估。各職能部門、各科室對方案實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)考核，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)進(jìn)行評估。第四篇：醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本措施一、消毒、滅菌原則重復(fù)作用的診療器械，使用后應(yīng)先清潔，在消毒或滅菌耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，在消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒實(shí)用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范，并應(yīng)遵循批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項(xiàng)二、對使用的診療器械、器具與物品的要求進(jìn)入人體組織的、無菌器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損粘膜的診斷器械以及各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具和物品必須“一人一用一滅菌” 接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械應(yīng)進(jìn)行消毒 審核實(shí)用的消毒產(chǎn)品相關(guān)證明，以符合國家有關(guān)證明 審核證件一次性無菌醫(yī)療用品：《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》 《醫(yī)療器械產(chǎn)品經(jīng)營企業(yè)許可證》 《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》 消毒劑：《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》 《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價(jià)報(bào)告》低度危險(xiǎn)性物品的消毒診療用品如血壓計(jì)袖帶、聽診器等，保持清潔，遇有污染應(yīng)及時(shí)先清潔，后采用中、低效的消毒劑進(jìn)行消毒治療車、診療工作臺、儀器設(shè)備臺面等物體表面使用清潔布巾或消毒布巾擦拭中度危險(xiǎn)性物品的消毒口腔護(hù)理用具等耐熱、耐濕物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱的物品如體溫計(jì)采用高水平消毒或中水平消毒通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等耐高溫、耐濕的首選濕熱消毒呼吸機(jī)和麻醉劑的螺紋管采用清洗消毒劑進(jìn)行清洗與消毒，無條件的醫(yī)院，可采用高效消毒劑浸泡消毒三、穿刺部位的皮膚消毒碘伏消毒液原液：局部擦拭2遍碘酊原液：直接涂擦2遍以上，作用時(shí)間~3min，待干后用70﹪~80%乙醇有效含量≥2g／L氯己定乙醇溶液：局部擦拭2~3遍 70％~80％乙醇溶液：擦拭消毒2遍，作用3 min復(fù)方季銨鹽消毒劑原液：擦拭消毒，作用時(shí)間3~5 min其他合法、有效的皮膚消毒產(chǎn)品，按照產(chǎn)品的使用說明書操作 消毒范圍肌肉、皮下及靜脈注射、針灸部位、各種診療性穿刺：以注射或穿刺部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應(yīng)≥5㎝5㎝ 中心靜脈導(dǎo)管：消毒范圍直徑≥15㎝四、地面與物體表面的清潔與消毒地面：無明顯污染時(shí)，采用濕式清潔。有明顯血液、體液污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒物體表面：如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時(shí)，采用濕式清潔。有明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。各種擦拭布巾及保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用，用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用 感染高風(fēng)險(xiǎn)的部門地面和物體表面：應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒，遇明顯污染隨時(shí)去污、清潔與消毒。地面消毒采用400㎎／L~700㎎／L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30 ㎎／L~2000㎎／L季銨鹽類消毒液擦拭五、清潔用品的消毒、手工清洗與消毒擦拭布巾清洗干凈，在250㎎／L有效氯消毒劑中浸泡30 min，沖凈消毒液，干燥備用 地巾清洗干凈，在500㎎／L有效氯消毒劑中浸泡30 min，沖凈消毒液，干燥備用自動清洗與消毒使用后的布巾、地巾等物品放入清洗機(jī)內(nèi)，按照清洗器產(chǎn)品的使用說明進(jìn)行清洗與消毒，一般程序包括水洗、洗滌劑洗、清洗、消毒、烘干，取出備用六、使用消毒劑的要求應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類。嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書的適用范圍、方法、注意事項(xiàng)正確使用，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配置方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等，保證消毒效果的可靠七、手衛(wèi)生要求治療、護(hù)理病人等操作前后嚴(yán)格洗手或手消毒，在手術(shù)、分娩等操作前做好外科手消毒 注意事項(xiàng)：掌側(cè)面、指尖、指甲縫等部位徹底清洗，戴戒指的部位應(yīng)多揉搓，隨時(shí)清潔水龍頭開關(guān)，干手時(shí)不要來回晃，手向上防止再次污染，盛裝肥皂或皂液的容器每周進(jìn)行清潔，肥皂應(yīng)保持干燥重點(diǎn)部門管理——手術(shù)室手術(shù)室三區(qū)劃分明確：手術(shù)區(qū)每24小時(shí)清潔消毒一次，連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理凡進(jìn)入手術(shù)室的人員更換手術(shù)室專用的衣、帽、口罩、鞋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。無菌手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分開進(jìn)行，如在同一手術(shù)間進(jìn)行，應(yīng)先安排無菌手術(shù)，再安排感染手術(shù)。手術(shù)器械、器具及物品應(yīng)“一人一用一滅菌”，在有效期內(nèi)使用麻醉用具定期清潔、消毒。可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒” 產(chǎn)房人流室區(qū)域相對獨(dú)立、分區(qū)明確，臨近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20㎡，每間產(chǎn)房至多擺放二張產(chǎn)床凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或消毒”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”刷手間水龍頭采用非手觸式，擦手毛巾一人一用一滅菌