疑難病例討論記錄專題(編輯修改稿)
2024-10-17 18:16 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 四篇：疑難病例討論記錄2015520，15:00 疑難病例討論記錄討論日期：2015520，10:00 討論地點(diǎn)：主持人：xxx主任醫(yī)師（姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）參加人員：xxx主任醫(yī)師，xxx副主任主任醫(yī)師，主治醫(yī)師xxx、xxx，住院醫(yī)師xxx、xxx、xxx，進(jìn)修醫(yī)師xxx、xxx和實(shí)習(xí)醫(yī)師多名。討論意見(jiàn)：Xxx住院醫(yī)師匯報(bào)病歷：患者xx,男，72歲，退休公務(wù)員，2010年9月21日因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)謇澀、口舌歪斜1小時(shí)”由門診以“腦出血”收入院。（內(nèi)容略）Xxx住院醫(yī)師：本病歷特點(diǎn)：①老年男性（內(nèi)容略）Xxx主治醫(yī)師：（內(nèi)容略）Xxx副主任醫(yī)師：（內(nèi)容略）Xxx主任醫(yī)師：（內(nèi)容略）Xxx（匯報(bào)病歷者）具體參照山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫規(guī)范（2010年版）第64頁(yè)，疑難病例討論記錄示例。各科行政秘書(shū)：請(qǐng)各科按 疑難病例討論記錄模板 要求準(zhǔn)備。要求：自2015年7月份開(kāi)始實(shí)施，要求字體為四號(hào)仿宋，紙張B5，上邊距3厘米。病例討論必須在病歷中放一份，在科室存留一份。第五篇：護(hù)理疑難病例討論記錄護(hù)理疑難病例討論記錄護(hù)理部主任：危重患者的護(hù)理是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)，為了進(jìn)一步提高危重疑難病人的護(hù)理水平，今天我們?cè)谕饪平M織一次疑難病例討論。特邀請(qǐng)了相關(guān)科室的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行交流，相互學(xué)習(xí)。希望通過(guò)這次交流能提高我們對(duì)危重患者的護(hù)理水平?，F(xiàn)在我們開(kāi)始進(jìn)行討論。護(hù)士長(zhǎng)：最近我們科收入一例截癱、神經(jīng)源性腸麻痹患者，病情較重，為了提高危重患者護(hù)理質(zhì)量水平，今天我們?cè)谧o(hù)理部及各位護(hù)士長(zhǎng)的支持下，進(jìn)行一次疑難病例討論，請(qǐng)主管護(hù)士匯報(bào)病情。主管護(hù)士病例匯報(bào)：患者王剛，男，52歲。因乙狀結(jié)腸代膀胱擴(kuò)大+雙腎輸尿管移植+膀胱造瘺術(shù)后45天，惡心嘔吐5天余，于20110920因嘔吐原因待診、神經(jīng)源性腸麻痹收入我科。既往史：14年前因車禍傷及頸椎及頭部，行去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，因患者截癱在北京行頸椎手術(shù)，半年后在北京武警總醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)及神經(jīng)血管移植術(shù)，12年前因顱骨修補(bǔ)術(shù)后修補(bǔ)物翹起再次在我院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。本次入院查體：患者神自劍突下癱瘓，有輕觸覺(jué)感，無(wú)痛溫覺(jué)。右下腹部膀胱區(qū)叩診濁音，見(jiàn)一雙腔引流管。入院后給予禁飲食，抗炎補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜等治療?；颊哂?0111021 22：16出現(xiàn)胸悶、憋氣較重不能平臥，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇無(wú)明顯紫紺，腹脹明顯，經(jīng)呼吸內(nèi)科會(huì)診考慮肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè)，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿藥，頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉2g 抗炎治療、奧美拉唑抑酸保護(hù)胃腸粘膜、可比特霧化吸入化痰、多索茶堿擴(kuò)張支氣管，抑制哮喘、營(yíng)養(yǎng)袋維持電解質(zhì)平衡?，F(xiàn)患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明顯，被動(dòng)體位，肢體活動(dòng)受限，大小便失禁。右側(cè)髂嵴發(fā)生淺度潰瘍期壓瘡，范圍：56cm2 ；右髕骨外側(cè)發(fā)生炎性浸潤(rùn)期壓瘡，范圍：12 cm2。于20110923經(jīng)右頸外側(cè)行深靜脈置管。病例匯報(bào)完畢。護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)該病人有哪些護(hù)理診斷？護(hù)士1：該患者的護(hù)理診斷如下：皮膚受損，有壓瘡加重及創(chuàng)面感染的危險(xiǎn)低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量有深靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)志清，營(yíng)養(yǎng)較差，被動(dòng)體位，腹部膨隆，蛙狀腹，有造瘺口感染的危險(xiǎn)有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)這位病人，長(zhǎng)期臥床，我們應(yīng)如何避免壓瘡的發(fā)生，以及對(duì)已發(fā)生壓瘡的部位應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士2：應(yīng)用氣墊床預(yù)防。勤翻身，每?jī)尚r(shí)一次。大小便后及時(shí)清理，保持清潔。保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。已發(fā)生壓瘡部位局部消毒后給予涂抹壓瘡膏以利于早期愈合。護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)：病人出現(xiàn)胸悶、憋氣較重，考慮肺部感染，針對(duì)此情況，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士3：床頭抬高30176?！?0176。，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺
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