【文章內(nèi)容簡介】 工作，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2021年版）》和《安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2021年版）》中關(guān)于老年人健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我縣實際情況，制定本執(zhí)行方案。 一、項目目標 （一）通過實施老年人健康管理服務(wù)項目，對城鄉(xiāng)老年人進行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提 供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 （二） 65歲以上老年人規(guī)范管理率達 50%以上（健康管理率：涇川鎮(zhèn)應(yīng)達 60%以上，其它 10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)達 70%以上）。 二、項目范圍和內(nèi)容 （一）項目服務(wù)范圍 全縣 11 個鄉(xiāng)鎮(zhèn) 65 歲及以上常住居民。 （二）項目工作內(nèi)容 對轄區(qū) 65歲及以上老年人進行登記管理，每年提供 1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。 生活方式和健康狀況評估。通過問 診及老年人健康狀態(tài)自評，了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。 體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。 輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、 16 血脂和心電圖檢測等。 健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 （ 1）對發(fā)現(xiàn) 已確診的原發(fā)性高血壓和 2 型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。 （ 2）對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議半年定期復(fù)查 1次。 （ 3）進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。 （ 4）體檢結(jié)束時，告知所有老年人身高、體重、腰圍、血壓、空腹血糖等體檢結(jié)果，提高老年人健康指標自我知曉率。 （ 5）告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。 對所有老年人進行慢性病危險因素、流感疫苗接種知識、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。 服務(wù)流程：見《安徽省 基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2021年版）》 三、項目服務(wù)要求 開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。 村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）積極與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)將每次健康檢查和健康指導(dǎo)相關(guān)信息及時錄入電子健康檔案。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。 四、項目組織與實施 （一）組織形式 縣衛(wèi)生局負責項目的組織實施工作，財政局負責核撥經(jīng)費和資金管理。 衛(wèi)生部門成立項目工作領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負責項目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；縣疾控中心為項目執(zhí)行管理單位，負責項目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。 按照屬地化管理的原則，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責本轄區(qū)日常管理、技術(shù)指導(dǎo)工作，村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站具體執(zhí)行。 17 （二）職責與任務(wù) 縣衛(wèi)生局負責組織和協(xié)調(diào)工作，負責項目實施方案的制定，組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)、宣傳和考核驗收；縣疾控中心具體負責項目培訓(xùn)和督導(dǎo)，并實施健康教育、技術(shù)指導(dǎo)和相關(guān)材料印制等。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為項目實施單位，負責項目的宣傳動員、健康體檢和質(zhì)量控制的具體執(zhí)行工作，指導(dǎo)村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站具體實施項目工作，并承擔老年人健康體檢中相關(guān)輔助檢查等工作。村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是項目實施管理最小單元，負責收集轄區(qū)內(nèi)老年人口信息、告知服務(wù)內(nèi)容、預(yù)約，對行動不便、臥床居民提供上門服務(wù)；開展健康體檢、健康指導(dǎo)等工作，及時將相關(guān)信息記入健康檔案，錄入電子健康檔案。 五、項目執(zhí)行周期 2021 年 1 月 1 日至 12月 31 日。 六、項目考核與評估 （一）縣衛(wèi)生局負責組織對老年人保健項目進行 中期考核與年終考核評估，縣疾控中心每年對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展 2 次督導(dǎo)檢查。其中，中期考核占全年總分 30%、年終考核占 40%、 2次督導(dǎo)檢查各占 15%。考評內(nèi)容主要包括項目工作進度、轄區(qū)老年人接受健康管理情況、項目實施單位規(guī)范管理水平、服務(wù)真實性情況、經(jīng)費下?lián)芗笆褂们闆r等。 （二）考核指標 項目執(zhí)行期末城鄉(xiāng) 65歲及以上老年人健康規(guī)范管理率達到 50%以上；健康管理率：涇川鎮(zhèn)應(yīng)達 60%以上，其它 10 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)達 70%以上。 老年人健康規(guī)范管理率＝按照項目要求進行規(guī)范管理的人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi) 65 歲及以上常住居民數(shù) 100％。 健康檢查表完整率達 95%以上； 健康檢查表完整率＝填寫完整的健康檢查表數(shù) /抽樣的健康檢查表數(shù) 100％。 老年人體檢表、評估表及登記簿填寫規(guī)范率達 90%以上。 紙質(zhì)表與電子表吻合率達 100%。 老年人聯(lián)系電話錄入率達 90%，號碼接通率達 80%以上。 老年人健康體檢服務(wù)等工作真實率達 100%。 18 項目報表及時率達 100%。要求每月 26 日前上報， 27日算遲報。 月報表準確率達 95%以上。按照該項目培訓(xùn)要求進行統(tǒng)計和上報。 涇縣 2021 年常住人口及老年人保健項目管理任務(wù)數(shù)據(jù)一覽表 鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱 常住人口數(shù) 老年人口數(shù) 健康管理任務(wù)數(shù) 規(guī)范管理人數(shù) 涇 川 鎮(zhèn)衛(wèi)生院 86085 10520 6312 5260 社區(qū)分院 20671 2526 1516 1263 桃花潭 23407 2860 2021 1430 茂 林 17005 2078 1455 1039 榔 橋 26307 3215 2251 1608 云 嶺 32121 3925 2748 1963 丁家橋 13678 1671 1170 836 蔡 村 14678 1794 1256 897 琴 溪 14241 1740 1218 870 汀 溪 9528 1164 815 582 黃 村 18198 2224 1557 1112 昌 橋 25363 3100 2170 1550 合 計 301282 36817 24470 18410 備注： 65 歲以上老年人口占常住人口的 %—— 來源于省衛(wèi)生廳； 涇縣 2021 年常住人口 301282 人，按涇縣第六 次人口普查分鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口比例測算 2021 年各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口數(shù)； 涇川鎮(zhèn)中“社區(qū)分院”系涇縣醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔涇川鎮(zhèn)城東和城北社區(qū)項目任務(wù)，總?cè)丝?20671 人；其余區(qū)域為鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔。 七、項目資金使用管理及獎懲措施 根據(jù)項目執(zhí)行單位經(jīng)費預(yù)算和上級經(jīng)費下?lián)芮闆r，由縣衛(wèi)生局將項目經(jīng)費首批預(yù)撥 40%作為項目運行啟動資金，待本項目終期考核驗收后，再根據(jù)規(guī)范管理情況進行詳細測算與發(fā)放。項目資金補助標準：達到老年人保健規(guī)范管理標準的，按照省衛(wèi)生廳、財政廳《安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)券管理辦法》規(guī)定進行補助。 對 完成目標任務(wù)并取得顯著成績的項目實施單位予以表彰，對未按要求完成工作數(shù)量和質(zhì)量的項目實施單位要追究相關(guān)責任。 19 附件 5： 涇縣 2021 年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目 執(zhí) 行 方 案 為建立健全符合我縣經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全縣慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2021年版）》和《安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 (2021 版 )》中關(guān)于高血壓患者和 2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我縣實際情況，制定 本執(zhí)行方案。 一、項目目標 （一）通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。 （二）高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率均應(yīng)達到 40%以上（患者管理率：涇川鎮(zhèn)應(yīng)達 60%以上，其它 10 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)達 70%以上）。 二、項目范圍和內(nèi)容 (一 )項目范圍 全縣 11 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住居民中的高血壓、糖尿病患者。 (二 )項目內(nèi)容 高血壓患者管理 根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。 （ 1）高血 壓患者發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑：開展 35 歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程中測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。 對確診的高血壓患者進行登記管理，對高危人群進行健康指導(dǎo)。 （ 2）對確診的高血壓患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導(dǎo)，及時將隨訪及健康指導(dǎo)信息錄入到電 20 子檔案。 （ 3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括身高、體重、腰圍、血壓、空腹血糖測量等，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、 K（鉀）、 Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查，具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表，及時將健康檢查信息錄入到電子檔案系統(tǒng)。 2 型糖尿病患者管理 根據(jù)《 2 型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上 2 型糖尿病患者進行規(guī)范管理。 （ 1） 2 型糖尿病患者發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每 年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。 對確診的 2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導(dǎo)。 （ 2）對確診的 2 型糖尿病患者進行登記管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每年要提供至