【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 學(xué)研究所所長(zhǎng)，專業(yè)方向：臨床藥學(xué)工作，學(xué)科帶頭人，教授，聯(lián)系電話：***Emil:jyf4260@第三篇：115.)開展臨床藥學(xué)的工作體會(huì)開展臨床藥學(xué)的工作體會(huì)孟現(xiàn)奇（宿州市立醫(yī)院藥劑科234000）摘要： 目的: 通過臨床藥師對(duì)病人實(shí)施藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐,探討其在臨床治療中發(fā)揮的作用。方法: 結(jié)合具體工作，分析評(píng)價(jià)臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中的實(shí)踐活動(dòng),并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果: 藥師下臨床提供藥學(xué)服務(wù)可以減低醫(yī)療成本,減少不良反應(yīng),降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),提高藥物治療水平。結(jié)論: 臨床藥學(xué)是一門實(shí)踐性學(xué)科，深入臨床，以病人為中心是開展臨床藥學(xué)的必經(jīng)之路。關(guān)鍵詞：心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)工作體會(huì)Experience of carrying out the work of Clinical PharmacyMENG Xianqi , SHAO Ruixia(Department of pharmacy , Su Zhou Municipal Hospital , 234000)Abstract: AimPatients by clinical pharmacists to implementpharmaceutical care practice on to explore their role in clinical ：Combined with work, analysis and evaluation of clinical pharmacists in the practice of pharmaceutical care activities,and summarized the : Clinical pharmacists provided pharmaceutical services under medical care can reduce healthcare costs, reduce adverse reactions and lower the medical risk and improve the level of drug ：Clinical Pharmacy is a practical discipline, indepth clinical and patientcentered clinical pharmacy is the only way to carry words:CardiologyClinical PharmacyWork Experience隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的更高要求，開展臨床藥學(xué)工作已是必然趨勢(shì)，也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重要方面。臨床藥學(xué)是一項(xiàng)應(yīng)用性研究工作，藥師在臨床治療上發(fā)揮藥學(xué)知識(shí)，提出用藥方案，監(jiān)控用藥過程，追蹤用藥結(jié)果，做出用藥評(píng)價(jià)，計(jì)算用藥成本，全面服務(wù)于病人。心血管內(nèi)科應(yīng)用藥物品種繁多，新藥及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)逐漸增多，臨床合并用藥增多，這就需要藥師直接面向病人，開展藥學(xué)服務(wù)。筆者通過與臨床醫(yī)師一起查房，重點(diǎn)關(guān)注臨床藥物治療方案，從藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)臨床所用藥物進(jìn)行分析，及通過臨床查房的具體實(shí)踐，探討符合我國(guó)實(shí)際及心血管內(nèi)科特點(diǎn)要求的臨床藥師工作模式。堅(jiān)持下臨床，與臨床醫(yī)師互相學(xué)習(xí) 進(jìn)行知識(shí)儲(chǔ)備作為一名臨床藥師，首先要掌握最基本的藥物信息，包括藥物商品名、通用名、規(guī)格、劑量藥物之間的相互作用、不良反應(yīng)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)等，特別是所參與查房科室的常用藥物。心血管系統(tǒng)藥物在臨床上有較高的使用率，并且許多病人需要多種藥物同時(shí) 1使用，當(dāng)合并用藥時(shí),醫(yī)生往往只注意其有益的方面,而常常忽視因藥物間的相互作用而使療效降低、甚至出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。如普萘洛爾與降血糖藥如胰島素合用可加重降血糖作用,且前者可掩蓋急性低血糖的癥狀,危險(xiǎn)性更大。鈣拮抗劑硝苯地平與雷尼替丁合用可使前者作用明顯增加,有人建議可將硝苯地平的劑量降低40%；若與血漿蛋白結(jié)合率較高的藥物如苯妥英鈉、洋地黃毒苷、奎尼丁及雙香豆素等合用,可改變這些藥物的血中游離濃度?？岫∨c尿堿化劑如碳酸氫鈉、氫氯噻嗪等合用，可使奎尼丁排泄減慢，作用延長(zhǎng)且毒性增強(qiáng)；與利血平、甲基多巴合用,可使心肌抑制與降壓作用增強(qiáng)；與藥酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥合用可加速奎尼丁的代謝而縮短并減弱其作用。資深的醫(yī)師不但有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且還有著豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)，正是初級(jí)臨床藥師學(xué)習(xí)的好機(jī)會(huì)。查房過程中，遇到用藥疑惑問題應(yīng)及時(shí)、虛心地向醫(yī)師請(qǐng)教。如在心內(nèi)科我們可以跟隨臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)心血管內(nèi)科常見疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、及治療原則，學(xué)會(huì)閱讀病歷、相關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告等，熟悉心內(nèi)科常見疾病藥物治療方案的分析與評(píng)價(jià)，學(xué)會(huì)制定心內(nèi)科常見疾病臨床藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃等。，虛心向臨床學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，提高能力，與醫(yī)師、護(hù)士構(gòu)建交流平臺(tái)，共同服務(wù)于患者。我院心內(nèi)科臨床藥師每天上午跟隨心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行查房，對(duì)特殊病人做好查房記錄，對(duì)于用藥有疑問的地方，采用合適的方式與醫(yī)生進(jìn)行交流，如：在臨床藥師查房過程中，發(fā)現(xiàn)有部分醫(yī)生在中藥注射劑中混用電解質(zhì)的問題，我科根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》專門下發(fā)了關(guān)于中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍的文件，但是未引起該科個(gè)別醫(yī)生的注意，仍然有混合使用現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)該問題后臨床藥師及時(shí)與心內(nèi)科主任進(jìn)行溝通，讓其在早會(huì)交班時(shí)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，并同相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行談話，此后未發(fā)現(xiàn)類似問題，取得了良好的效果。為重點(diǎn)患者書寫藥歷臨床藥師參與全程化藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì),而藥歷則是臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料,是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。在臨床科室為重點(diǎn)患者書寫藥歷，了解患者的既往史及用藥史對(duì)患者的診療情況、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室檢查及出院帶藥情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。我們通過實(shí)踐和摸索，考慮到臨床實(shí)際和可行性，建立了我院患者藥歷，分為3頁(yè)，第l頁(yè)為首頁(yè)，寫明患者的姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、入院和出院日期，疾病診斷，病史、藥物過敏史以及不良嗜好情況。第2頁(yè)記錄患者的用藥情況，包括藥物種類的替換和劑量的調(diào)整。第3頁(yè)采用了美國(guó)芝加哥大學(xué)伊利諾分校藥學(xué)院教學(xué)中教授并延用至今的SOAP模式。SOAP分別是Subjective(主觀性)，Objective(客觀性)，Assessmen(評(píng)價(jià))，Plan(計(jì)劃)4個(gè)單詞的縮寫?！皊”記錄患者的主訴病癥，藥物不良反應(yīng)史，既往用藥情況，家族病史和個(gè)人習(xí)慣等。“0”是對(duì)患者的客觀記錄，包括生命體征，生化指標(biāo)，血藥濃度，影像學(xué)等檢查結(jié)果。“A”記錄醫(yī)師的臨床診斷。“P”記錄治療方案。藥師根據(jù)這些信息可以進(jìn)行藥物治療安全性和合理性的考察，評(píng)估藥物相互作用，判斷患者服藥的依從性。對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)與教育對(duì)患者的藥物過敏史和家族史進(jìn)行詢問，告知患者藥物的最佳給藥時(shí)間、不同劑型藥物[1]的正確用法、如何避免或減少藥物不良反應(yīng)、出現(xiàn)不良反應(yīng)后如何處理；某些藥物可能引起大便、尿液顏色的改變，應(yīng)告知患者，以減少其不必要的心理負(fù)擔(dān)。如服藥時(shí)間對(duì)藥物作用的影響，針對(duì)高血壓“ 兩高一低” 的狀態(tài), 改變臨床習(xí)慣的“ 早、中、晚” 次給藥法, 而9一11時(shí)及15一18時(shí)兩個(gè)血壓高峰之前30分鐘給藥, 可使藥物吸收之后在血中濃度高峰與血壓高值相遇, 從而于峰值期內(nèi)控制血壓, 提高藥物降壓療效。對(duì)輕度高血壓患者, 晚上人睡前不宜服藥中、重度患者人睡前也只能服白天藥量的三分之一, 這是因?yàn)橥黹g為生理性低血壓, 服常量降壓藥會(huì)使血壓更低, 從而導(dǎo)致腦動(dòng)脈供血不足, 甚至誘發(fā)腦血栓形成。如胍乙啶早晨用藥易引起體位性低血壓, 故應(yīng)減少用藥劑量而下午或晚上則相對(duì)安全, 可適當(dāng)增加用藥劑量,以便獲得較理想的降壓效果。但對(duì)緩釋制劑和長(zhǎng)效藥物如非洛地平、氨氯地平等的半衰期較長(zhǎng), 藥效可持續(xù)24h，為了控制清晨高血壓，防止心腦血管事件的發(fā)生，通常主張?jiān)缟掀鸫驳谝患戮褪橇⒓捶瞄L(zhǎng)效的降壓藥。出院患者的宣教工作對(duì)出院患者進(jìn)行出院帶藥服藥指導(dǎo)，告訴患者藥品的儲(chǔ)存與保管方法，特別是注射劑和生物制品等，對(duì)重點(diǎn)患者加強(qiáng)隨訪，跟蹤用藥教育的效果。同時(shí)告訴患者食物對(duì)藥物的影響也很重要，而許多心血管系統(tǒng)藥物具有治療窗較窄, 不良反應(yīng)較大等特點(diǎn), 忽略食物對(duì)它們的作用可能導(dǎo)致極為嚴(yán)重的后果，因此了解食物對(duì)心血管系統(tǒng)藥物作用的影響尤其具有重要的意義。如華法林是常用的口服抗凝血藥, 其治療窗窄, 蛋白結(jié)合率高，因此其抗凝效果極易受食物的影響。富含維生素的食物如花椰菜, 卷心菜,菠菜等可抵消華法林對(duì)由維生素決定的凝血因子合成的影響, 從而降低其抗凝效果。此外, 高蛋白、低糖水化合物飲食、豆?jié){、酸果蔓汁等均可降低華法林抗凝效果。常規(guī)膳食不影響地高辛的生物利用度, 攝入大量膳食纖維時(shí)生物利用度明顯降低。進(jìn)食含鈣多的食物, 能增加強(qiáng)心苷對(duì)心臟的作用, 增加藥物的毒性反應(yīng)。做好藥品不良反應(yīng)上報(bào)工作我院對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作十分重視，建立了完善的監(jiān)測(cè)報(bào)告體系。由于許多臨床醫(yī)護(hù)人員尚未認(rèn)識(shí)到藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的重要性，或者對(duì)藥品不良反應(yīng)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，如認(rèn)