【文章內(nèi)容簡介】 手續(xù)，避免一人多號或一號多人的情況發(fā)生。②患者入院后，各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護人員按規(guī)定按時完成；由護士核對、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現(xiàn)有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。③實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。④醫(yī)院醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科室負責人責任。（三）藥房管理制度1．嚴格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格和廣西壯族自治區(qū)集中采購價格，按醫(yī)院藥品采購供應制度采購藥品。公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。3．確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。（四）財務管理制度1．認真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。2．配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。3．新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。4．嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。5．對收費操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。6．參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫(yī)保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。（五）信息管理制度1．當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。2．當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》。二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施（一）、醫(yī)保工作制度認真貫徹執(zhí)行柳州市政府及柳州市社會和勞動保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質高效的服務。在副院長的領導下，認真遵守與柳州市醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。（二）、基本醫(yī)療保險管理措施嚴格執(zhí)行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。在診治、記賬時必須核對病歷和醫(yī)?？ǎ坏脤⒎轻t(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員。應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)院醫(yī)保辦。凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量終結檢查制度。按時向醫(yī)保中心上傳結算數(shù)據(jù)，及時結回醫(yī)保基金應支付的醫(yī)療費用，做到申報及時、保證醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。（三）基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理措施基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施（1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進行耐心的解釋。如醫(yī)務人員未經(jīng)核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費用由開方醫(yī)生承擔。（2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫(yī)保專用病歷。（3）嚴格執(zhí)行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。（4）要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。（5）堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險及工傷保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。（7）對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。（8）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權。（9）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。（10）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查?；踞t(yī)療保險住院管理措施（1）、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應在《病歷本》上簡要寫明病史、體征及處置后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗住院患者與《病歷本》是否相符，確認無誤后方可辦理微機住院登記。同時依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標識的《病歷本》和《醫(yī)療卡》可免收住院押金）。（2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護人員應核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。（3）、實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。（4）、住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。（5）、醫(yī)保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。（6）、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。（7）、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關規(guī)定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰?；踞t(yī)療保險門診慢病管理措施醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫(yī)保規(guī)定慢病病種用藥范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內(nèi)的藥品，合理施治，一病一處方。特檢特治審批管理措施醫(yī)院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報市醫(yī)保中心審批后方可進行。轉院轉診管理措施(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的專科疾病病人。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉院轉診手續(xù)，轉至二級以上專科或三級綜合（中醫(yī)）醫(yī)院。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。醫(yī)療保險使用自費藥品及項目的管理措施凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的自費藥品及診治項目：（1）屬門診治療確需的自費藥品，應征得參保人員同意后開具，并在該藥前標明“自費”。（2）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。（3）屬特殊人群（我廠主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用自費藥品、診治項目的應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字，報醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進行。醫(yī)療保險管理處罰規(guī)定（1）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用12倍罰款：①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的； ②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；③不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；④檢查、治療、用藥等與病情不符的；⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；⑦未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用23倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當事人行政處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；② 處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進行醫(yī)保記帳支付的； ⑤掛床住院的⑥分解住院記賬：未遵守7日內(nèi)不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的； ⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規(guī)定的收費標準收費的；（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用35倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經(jīng)濟處罰和行政處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的；③疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫(yī)務人員必須嚴格遵守，依據(jù)《柳州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進行。三、醫(yī)院離休干部醫(yī)療管理措施凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優(yōu)先掛號（免收診療費）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥，優(yōu)先治療。對行動不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫(yī)務人員管床，出院時由護理人員陪送辦理出院手續(xù)。對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應要求要送醫(yī)送藥上門服務。因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時聯(lián)系轉診上級醫(yī)院。四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范（一）、職業(yè)道德規(guī)范：語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。