【文章內容簡介】 保管、專柜加鎖、專冊登記。毒性中藥飲片的容器上注有毒藥標志，含毒性中藥飲片的處方劑量不得超過2日量，復核人員須具備藥師以上技術職稱。（5）麻醉藥品和精神藥品管理。包括：根據(jù)《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》及《處方管理辦法》，建立本院麻醉藥品、第一類精神藥品管理有關制度，包括藥庫、藥房以及病區(qū)的三級管理制度，有本院麻醉藥品、第一類精神藥品目錄以便管理。藥庫麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收須雙人驗收有專簿記錄，須專人負責、專庫加鎖，有專用賬冊，進出藥品發(fā)藥人、復核人和領用人簽字齊全。動態(tài)監(jiān)管各藥房的麻醉藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。藥房麻醉藥品、第一類精神藥品管理實行專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。專用帳冊、專冊登記項目齊全符合規(guī)定。動態(tài)監(jiān)管各病區(qū)常備的麻醉藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。（6）放射性藥品管理。包括：根據(jù)《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療機構制備正電子類放射性藥品管理規(guī)定》建立本院相關管理制度。醫(yī)療機構使用放射性藥品，須依法申辦《放射性藥品使用許可證》。放射性藥品使用后的廢物（包括患者排出物），必須按國家有關規(guī)定妥善處置。醫(yī)療機構制備正電子類放射性藥品須符合《醫(yī)療機構制備正電子類放射性藥品管理規(guī)定》要求。繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。（1）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。（2）嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。（3）嚴格執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（4）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。（5）提高用藥安全。（6）建立臨床實驗室“危急值”報告制度。（7）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（9）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。（10）鼓勵患者參與醫(yī)療安全。（三）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，對醫(yī)療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。（市衛(wèi)生局責任部門：科研教育處、醫(yī)政管理處）實驗室生物安全管理（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，制訂實驗室生物安全制度和操作手冊，按照《上海市一、二級病原微生物實驗室生物安全管理規(guī)范》開展病原微生物實驗室備案管理，有生物安全防護基本設備和規(guī)定，并按要求執(zhí)行；醫(yī)療廢棄物必須按《醫(yī)療廢物管理條例》進行處理。（2）加強實驗室生物安全的監(jiān)督檢查。采用日常監(jiān)督檢查與專項檢查相結合的方式，開展醫(yī)療機構病原微生物實驗室監(jiān)督檢查。重點加強p2病原微生物實驗室的布局設施、制度建立、日常生物安全管理、應急預案的制定、應急演練和菌毒種保存等的監(jiān)管，同時結合監(jiān)督檢查，針對實驗室菌毒種污染狀況、消毒效果檢測以及實驗室生物安全柜安全性能等項目開展實驗室監(jiān)督抽檢工作。排摸掌握轄區(qū)內病原微生物實驗室的生物安全情況，對發(fā)現(xiàn)問題的單位應責令整改，并幫助指導其落實整改，及時有效地消除隱患，確保不發(fā)生實驗室內感染和病原體實驗室外傳播。（3）加強對監(jiān)督員和實驗人員的培訓。培訓重點內容為《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》、《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》、《衛(wèi)生監(jiān)督指南》等法律、法規(guī)、標準、指南和實驗室抽檢技術要求。通過培訓使其熟練掌握相關法律、法規(guī)條款和衛(wèi)生標準、規(guī)范要求以及現(xiàn)場檢測設備的使用，能夠及時準確地判斷實驗室生物安全狀況和關鍵環(huán)節(jié)。（4）做好應急演練工作。按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《關于加強對公共衛(wèi)生突發(fā)事件的報告和處理工作的通知》等規(guī)定，制定生物安全突發(fā)事件的應急處理方案，明確應急處置人員在事故應急處置中的報告、調查、處理等相關職責。根據(jù)應急預案，開展突發(fā)實驗室生物污染事件演練，使相關人員熟悉和掌握應急處置程序，確保一旦發(fā)生突發(fā)事件，能迅速響應，迅速處理。實驗室質量控制（1）貫徹落實《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》有關規(guī)定，滿足分析前、分析中、分析后各環(huán)節(jié)的質量要求，建立實驗室質量管理組織和管理制度，至少應有以下內容：①標本采集、運送、接收和儲存制度：制訂患者準備、標本采集、運送、接收（或拒收）和儲存的要求和操作規(guī)程，并有記錄。②標準操作規(guī)程：制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作，操作規(guī)程應現(xiàn)行有效，項目操作規(guī)程參照《臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求》（ws/t227xx）和說明書編寫，儀器操作規(guī)程參照儀器說明書編寫，應有儀器使用、維護保養(yǎng)、校準、質控等內容，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。③質量控制制度：臨床實驗室應制訂各專業(yè)的質量控制要求，建立室內質控制度并認真執(zhí)行；參加衛(wèi)生部和（或）省臨檢中心組織的室間質評；對反饋結果有分析和改進措施。④檢驗項目和結果報告制度：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可（pcr檢測項目）。應制訂常規(guī)檢驗項目、急診檢驗項目，并在規(guī)定的時間內發(fā)出報告。提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。應制訂檢驗報告制作、審核、修改、打印、發(fā)放的要求和流程文件，有保護患者隱私權的規(guī)定；檢驗報告應當使用中文報告，檢驗項目縮寫應使用國際通用的、規(guī)范的縮寫，修改檢驗報告應有相應記錄。檢驗項目無漏檢，雙人雙簽復核率100%（立等報告除外）。檢驗報告的信息符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》的規(guī)定，檢驗結果的修正應采用杠改方法，不得涂改。建立臨床實驗室“危急值”報告制度，制訂危急值項目表，建立危急值報告記錄。開展新項目必須對項目進行臨床價值、方法學、設備、環(huán)境等評估，報醫(yī)務科批準后，對新項目的性能進行方法學驗證，并有相應的實驗記錄。（2）臨床實驗室應制訂各工作崗位的崗位職責，專業(yè)技術人員應具有相應的專業(yè)任職資格。應組織人員進行業(yè)務學習，有相應的制度、計劃和記錄。（3）實驗室的空間布局和檢驗流程滿足臨床需要和生物安全要求。有合適、充分、質量可靠的儀器、設備、試劑、耗材、輔助品，適用于各類型、各種工作量的需求，保證檢驗質量；所使用的儀器、商品試劑、耗材、輔助品必須有產品注冊證、銷售許可證和/或生產許可證。各儀器設備有專人保管，并按儀器操作規(guī)程進行校準、使用、保養(yǎng)和維修，有相應記錄。檢驗試劑和一次性耗材有專人保管，應在有效期內使用，并按其規(guī)定的保存要求存放。儀器、試劑、方法更新時應做比較試驗，并進行方法學驗證，并有相應的實驗記錄。（4）建立信息系統(tǒng)管理制度，制訂計算機（辦公用除外）和計算機網(wǎng)絡使用、維護的規(guī)定，有計算機安全保密和病毒防范的要求，并定期備份計算機數(shù)據(jù)，以防丟失。（5）落實應急和補救措施。必須保證檢驗過程中各種環(huán)境和輔助條件的穩(wěn)定，包括溫度、濕度、水質、電力系統(tǒng)，計算機系統(tǒng)等。應建立應急方案和補救措施，當檢測系統(tǒng)出現(xiàn)故障或未能達到要求的操作性能，根據(jù)病人檢驗要求的緊迫程度采取措施，并在系統(tǒng)性能恢復后予以補救，并做好記錄。（6）建立差錯事故和投訴處理制度，有相應的程序和記錄。（7）實驗室所有的原始記錄和質量記錄應完整、清晰，至少保存2年。（8）落實傳染病報告制度。應遵照《中華人民共和國傳染病防治法》，制定本醫(yī)療機構具體的傳染病報告制度并組織實施。（四）全面排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產制度建設、安全