【文章內容簡介】 起用時間、鎮(zhèn)痛期間觀察記錄、停用時間等）也應完整、及時、準確、認真。出院記錄一式兩份，內容一致，用圓珠筆按規(guī)定進行復寫（出院記錄一式兩份必須一致）。各項內容按要求詳細填寫，尤其是住院期間治療經過、重要的輔助檢查結果及出院時病人的全身狀況等。手術病人還應包括手術方式、術后病理報告等內容。若為進修、實習醫(yī)師所寫，本院診治醫(yī)師必須認真審閱并簽全名，以示負責。死亡討論記錄患者死亡后討論在一周內完成，特殊情況及時完成。進行尸檢的病例可在接到尸檢報告后進行?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上人員主持。討論記錄要求本院醫(yī)師書寫，記錄者簽名，主持人要總結并審簽，重點內容為診斷及死亡原因的分析以及應吸取的經驗教訓方面，同時要在死亡討論記錄本上詳細記錄，各級醫(yī)師發(fā)言均要記錄完整。1輔助科室檢驗報告單醫(yī)技科室在填寫各項檢驗報告單時必須按要求逐項填寫、字跡清楚、描述規(guī)范、不得缺項。各臨床科室在粘貼檢驗報告單時必須認真核對，如發(fā)現(xiàn)明顯差錯由診療組負責。三、病案質量評定標準評定標準：按山東省衛(wèi)生廳的《病歷書寫規(guī)范》（2003版）住院病案質量評定標準執(zhí)行。有爭議最終評定結果以醫(yī)院病案管理委員會討論結果為準。四、病案回收為使住院統(tǒng)計數(shù)據及時準確，病案應于患者出院當日完成，次日（最遲不得超過2日）由病案室工作人員下病房回收登記，由專人作質量檢查和歸檔。病房、病案室在病案交接時均應有簽收記錄以備查。五、病案使用病案室設病案借閱室，借閱病案未經許可不得帶出借閱室。如因死亡病案討論、再住院等特殊原因需要借閱病歷，由本院工作人員前往病案工作室按規(guī)定填寫“病案借閱申請單”后借出病案，所借出病案在借出后7日內完成有關工作后及時歸還病案室。本院工作人員因科研、教學需要等原因需要外借病歷，需填寫“病案借閱申請單”并由醫(yī)務處批準，方可辦理有關借閱手續(xù)，借閱期限一般7日，特殊情況未能及時歸還，需要重新辦理借閱手續(xù)，否則視為超期?；颊呒捌浯砣恕⒐矙C關、檢察院、法院、保險公司等要求復印病案中的有關內容，需按規(guī)定持相關有效證件到醫(yī)務處辦理有關手續(xù)，病案中可復印的內容按衛(wèi)生部相關規(guī)定執(zhí)行。任何人不得將病案的內容直接交給患者自行復印。借用的病案，應妥善保管，不得進行任何涂改、轉借和拆散，更不能丟失，否則由借6171819安排，原則上為副主任醫(yī)師以上人員。接受電話邀請時，可在會診結束兩個工作日內將書面會診邀請函送交醫(yī)務處存檔。外出會診人員代為繳納會診費者，應在會診結束后兩個工作日內至醫(yī)務處繳納。已發(fā)生醫(yī)療糾紛或有醫(yī)療糾紛苗頭的病人須帶回醫(yī)院進一步診治的，須提前向醫(yī)務處報告。嚴禁未經同意私自外出會診和借外出會診之機，向病人索要財物。未經同意私自外出會診引發(fā)的不良后果和醫(yī)療糾紛均由外出會診者本人承擔，有關部門并作相應的紀律處分。四、其它科室每月排班時，應在排班表中明確院內會診、備班人員，保證會診工作有序進行。院內會診必須由本院主治醫(yī)師或以上人員擔任。輪轉、進修醫(yī)師不得單獨進行會診，否則一切責任及后果由指派其會診人員及科主任承擔。會診醫(yī)師在會診中遇到困難時，應及時向上級醫(yī)師匯報。有關人員接到報告后應及時到場指導?？苾取⒃簝然蛟和獾募w會診，經治醫(yī)師應做好會診前準備工作，詳細介紹病史和診治經過。會診中應認真聽取意見，詳細記錄。會診主持人要認真總結會診意見并組織實施。院內大會診或院外會診記錄要求同疑難病例討論記錄。危重病人搶救制度科室搶救工作一般由科主任負責組織協(xié)調和指揮，特殊情況下由在場的該專科最高職稱醫(yī)護人員組織協(xié)調，由具有一定臨床經驗和技術水平的醫(yī)生和護士參加搶救工作。對重大、成批搶救應立即報告醫(yī)務處和院領導，并根據情況制定搶救方案。凡涉及法律事務、傳染病防治及醫(yī)療糾紛的需報告相關職能科室。為迅速及時投入搶救，各科室應針對本科室常見危重病種，定期組織學習下發(fā)的《診療規(guī)范》，并根據具體情況及時予以修訂。認真執(zhí)行首診負責制、三級查房制度、值班、交接班制度，保證危重病人的規(guī)范診治。接診、收治危重病人后，首診醫(yī)師應注意監(jiān)測其各項生命體征，就地進行必要搶救措施，并及時向上級醫(yī)師匯報，嚴禁在病人生命體征未穩(wěn)定前自行離去。在危重病人的診治過程中，經治醫(yī)師應在交班中及時報告，以便使科主任和有關醫(yī)師及時了解基本病情,經治醫(yī)師嚴密觀察病情,隨時巡視病人并將病情變化匯報上級醫(yī)師,根據情況及時作出必要處理,必要時,向病人的主診醫(yī)師和科主任匯報,并做好記錄,嚴禁以各種理由推委病人(家屬)。為保證搶救工作的順利進行，搶救器材及藥品力求齊全、完備，要定人保管、定位放臵、定量儲存、定期檢查，用后及時補充。值班人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器等的性能及使用方法。搶救室物品一般不外借，以保證應急使用。所有參加搶救人員必須認真細致、全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，醫(yī)生未到前，護理人員應根據病員的病情及時給氧、吸痰、測量血壓，建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時提供有關的診斷依據。在危重病人的搶救過程中，要嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處臵要準確。及時做好醫(yī)患溝通工作。病危通知單一式三份，一聯(lián)交患方，一聯(lián)報醫(yī)務處備案，一聯(lián)留科室存檔。通知單應認真填寫，發(fā)放的同時應詳細向病人家屬（委托人、單位）通報病情、預后及搶救措施，做好溝通工作，爭取患方的理解與合作。做好各種文字記錄工作。按照《病歷書寫規(guī)范》的要求及時進行危重病人的病程記錄，其中應有病情變化和相應診療措施。搶救時，可按規(guī)定在6小時內補寫記錄，并做好各種總結工作。業(yè)務學習考核制度一、業(yè)務學習醫(yī)護人員要加強業(yè)務學習，堅持四項基本原則、樹立全心全意為人民服務的思想，刻苦鉆研業(yè)務，不斷提高政治和業(yè)務技術水平。除參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的業(yè)務學習外，每周抽出時間參加科室組織的政治學習和業(yè)務學習，舉辦各種形式的學習講座，參加院部組織的考試及科室進行的考核，并做好考勤和學習記錄。每年年初要根據實際情況，制定各級醫(yī)護人員學習計劃。根據計劃有針對性地安排學習輔導、培訓考核等，在考核中如遇不適，可及時修正，年終分別由本人和科（部）寫出書面總結。青年醫(yī)、護師（士）及新畢業(yè)的護師（士）要加強理論和外語的學習，加強基礎操作技能的訓練。新畢業(yè)的醫(yī)、護師（士）三年內要在科內各工作崗位上進行輪換，以便全面了解和掌握本科的工作。主治醫(yī)師、主管護師應加強高層次專業(yè)理論的學習，主任及主任護師要不斷學習國內外先進理論和先進技術，結合實際，開展新技術新項目的研究工作。計劃生育技術工作，主要由計劃生育科、婦產科、外科（泌尿科）從事計劃生育工作的醫(yī)務人員承擔。人員要保持穩(wěn)定，做到隊伍專業(yè)化。從事節(jié)育技術工作的中、初級醫(yī)務人員必須經過本專業(yè)的培訓考核，合格者方能從事這項工作。對從事計劃生育技術的專業(yè)人員考核和晉升，應根據國家、省、市有關計劃生育考核晉升規(guī)定執(zhí)行。在院部及護理部統(tǒng)一計劃下，各級醫(yī)師及護師要定期舉行不同層次的業(yè)務技術講座如查房等。二、考核、考試制定考核辦法，對科室醫(yī)護人員實行定期考核。建立臨床、醫(yī)技人員技術檔案，記錄培訓、考核結果?？荚?、考核不合格人員不得單獨從事臨床工作，經再培訓考試、考核合格后方重新進入臨床工作。對于考試、考核成績優(yōu)秀者，給予適當獎勵。業(yè)務培訓制度為適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的需要，提高臨床醫(yī)護人員的基本素質，結合管理年活動。加強對產科人員的三基三嚴培訓及專業(yè)業(yè)務培訓，嚴格執(zhí)行繼續(xù)醫(yī)學教育管理方法，實行學分制管理，有計劃安排醫(yī)（護）師進修、學習、參加學術會議，以提高學術水平。積極引進和推廣產科服務新技術，以提高產科質量。一、目的使醫(yī)護人員牢固掌握基本知識、基礎理論和基本技能及?？评碚撝R，培養(yǎng)嚴格作風、嚴密組織和嚴謹態(tài)度的工作作風。二、培訓內容東南大學出版社《醫(yī)療機構醫(yī)務人員“三基”訓練指南》婦產科部分。山東科學技術出版社《臨床診療規(guī)范叢書》婦產科分冊。急診搶救基本技能。婦產科基本操作。衛(wèi)生部、廳、局及本院規(guī)定的法律、法規(guī)、制度、規(guī)范。三、培訓方法所有臨床醫(yī)護人員每人一冊《醫(yī)療機構醫(yī)務人員“三基”訓練指南》?？剖叶ㄆ诮M織相關人員學習《臨床診療規(guī)范叢書》。組織科內臨床理論、急診搶救基本技能及基本操作訓練。對新分配入院臨床工作人員，參加科教處、醫(yī)務處、護理部組織集中“三基三嚴”培訓。參加醫(yī)務處組織的病歷書寫規(guī)范、醫(yī)患溝通以及急救醫(yī)學操作培訓，每半年各一周期。婦科定期質量檢查制度實行科主任負責制，醫(yī)療工作實行三級醫(yī)師負責制和畢業(yè)三年內住院醫(yī)師24小時負責制。按照產科建設標準配備各級各類產科工作人員、產科設備及設施和藥品，建立健全婦科工作制度、人員職責以及各種登記及搶救程序。成立院內婦科搶救組織及院、科婦科質量管理員，定期召開會議，評價婦科工作。實行婦科行政查房制度，由分管業(yè)務院長、醫(yī)務處主任牽頭，每季度12次，協(xié)助各方關系，及時解決工作中存在的問題，督促檢查產科工作。嚴格執(zhí)行婦科人員和終止妊娠技術準入制度，婦科人員除取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》外，醫(yī)生和護（師）士還應該取得《母嬰保健技術考核合格證書》方可從事計劃生育服務。加強對婦科人員的業(yè)務培訓，嚴格執(zhí)行繼續(xù)醫(yī)學教育管理方法，實行學分制管理，有計劃安排醫(yī)師進修、學習、參加學術會議，以提高起學術水平。積極引進和推廣婦科服務新技術，以提高婦科質量。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。主任醫(yī)師每周查房12次；住院醫(yī)師堅持每天早晚查房，危重和手術后病人隨時巡回。實行婦科危重病人請示、報告制度。發(fā)現(xiàn)危重患者，住院醫(yī)師要及時報告主治醫(yī)師和科主任，科主任接到通知后，應及時奔赴搶救現(xiàn)場，指揮搶救工作。必要時報告院醫(yī)務科搶救組織，以協(xié)調各科，組織搶救。認真貫徹執(zhí)行各項工作制度，新入院病人24小時內完成病歷書寫。按時查房、書寫病程記錄，對危重疑難病人及時組織會診、討論。堅持重大手術審批、術前討論制度。做好交接班，嚴格實行醫(yī)生、護士每班值班、交接班制度。住院醫(yī)師應對患者進行床頭交接，二線醫(yī)生對高危患者要進行床頭交接；特殊情況個別交接；