【文章內容簡介】 、濫用麻醉藥。(6)使用麻醉藥品時應注意檢查,做到過期藥品不用標簽丟失不用,瓶蓋松動不用,說明不詳不用,變質混濁不用,安瓿破損不用,名稱模糊不用,確保用藥安全。(七)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進根據國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準,嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。麻醉醫(yī)院感染防控(1)常規(guī)設備用具按手術要求進行消毒,每次麻醉操作前必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。(2)可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。(3)麻醉機、呼吸機內部回路按專用設備要求,使用后內部回路必須用消毒機進行有效消毒。(4)每月對麻醉準備室、復蘇室空氣、麻醉工作人員手衛(wèi)生以及麻醉用物品器具和設備采樣檢測,其結果應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》要求。(5)嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標識清楚。教育與培訓醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于2學時。(八)繼續(xù)教育與培訓建立完善的繼續(xù)教育與培訓制度,不斷提高麻醉醫(yī)師的診療技術水平。(1)麻醉醫(yī)師每年至少參加1次麻醉醫(yī)學相關繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目的學習,不斷加強知識更新(2)麻醉醫(yī)師每年對麻醉操作技能進行定期培訓,促進知識不斷更新(3)麻醉醫(yī)師每年至少參加1次以上麻醉意外事件的相關技能演練,并有記錄。(4)麻醉醫(yī)師應經過規(guī)范化的相關學科輪科培訓。(九)?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改進麻醉技術規(guī)范。(1)能24小時滿足臨床要求。(2)嚴格掌握麻醉及鎮(zhèn)痛適應癥及禁忌癥。(3)積極開展麻醉新技術及監(jiān)測技術。（十）科室質量評價指標與重點監(jiān)測指標 麻醉記錄單合格率90% 手術安全核查及麻醉簽字率100% 評估與討論的記錄完整性100% 術前訪視、術后隨訪率100%第三篇：檢驗科質量控制內容及標準范文七、檢驗科質量控制內容及標準(一)科室管理嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術人員從事檢測活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告。(5)實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經濟利益影響。建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工的崗位職責。重點包括傳染病疫情報告,急診檢驗,標本接收與處理管理,防止院內感染制度,檢驗質量管理,儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度,試劑管理,危險品及廢棄物管理,差錯事故等級管理,教育培訓制度,信息反饋制度,實驗室安全管理,生物安全防護管理制度,檢驗報告審核與發(fā)放,檢驗結果登記等。(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條件》、《醫(yī)療工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》以及《醫(yī)療機構臨床試驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員在臨床的檢驗活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。(1)制定有本科室突發(fā)事件應急預案。(2)有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。(1)科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。(2)科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標(3)每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教育進行考評?？浦魅?學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。(1)科主任/學科帶頭人具備承擔縣市級以上(含縣市級)繼續(xù)教育項目或科研的能力(2)科主任/學科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上(含縣市級)學術組織任委員以上職務。(二)患者服務與患者安全醫(yī)療服務的可及性與連貫性。(1)應盡力使患者從標本采集、檢驗、取報告具有連貫性。(2)各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求?；颊咄对V與糾紛處理?？剖覒⑼对V渠道,并有專人負責處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。就診環(huán)境管理。(1)科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護患者的隱私,尊重民族習慣、宗教信仰。嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份(1)在各類診療活動中,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。(2)建立使用檢驗條形碼作為標示,便于實施操作輸血等診療活動時辨識病人及病人標本的有效手段。建立實驗室“危急值”報告制度。(1)必須執(zhí)行“危急值”報告制度。(2)科室對“危急值”報告應有登記。(3)對“危急值”報告結果不確定時,應立即重復檢查。主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。(1)醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。(2)建立咨詢服務措施,針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關的健康知識教育,協(xié)助患方對各種檢驗前期準備工作作出正確理解與選擇。(3)主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受相關檢查時。(三)急診檢驗質量控制與持續(xù)改進加強急診檢驗質量管理,不斷提高急診檢驗質量(1)設立獨立的急診檢驗室,急診檢驗人員相對固定獨立排班(節(jié)假日和夜班除外)。(2)急診檢驗項目能24小時滿足臨床需要。單個標本三大常規(guī)在30分鐘內出具報告。普通檢驗應在2小時內出具報告,特殊檢驗應在24小時內出具報告。(3)合理開展急診檢驗項目,滿足臨床急診需要。(4)急診檢驗室應有具體責任人對檢驗報告進行審批復檢、發(fā)放及并登記。(5)急診檢驗室應有具體責任人對檢驗報告進行審批、復檢、發(fā)放及并登記。(6)急診檢驗質量控制符合臨床檢驗質量要求。(7)急診檢驗的生物安全和醫(yī)院感染防控符合臨床檢驗安全和醫(yī)院感染防控要求。(8)必須執(zhí)行危急值報告制度。(9)急診檢驗的設備、維護、保養(yǎng)、校準同臨床常規(guī)要求。(四)臨床檢驗質量控制與持續(xù)改進實行檢驗全程質量管理,確保檢驗質量。(1)檢驗前質量:①科室制定《檢驗標本的采集、保存與運送》手冊,并下發(fā)臨床科室:②參加醫(yī)院新進人員的分析前質量保證培訓工作,定期對臨床進行檢驗標本的采集與運送進行指導與督察:③每年定期組織對臨床醫(yī)護人員有關檢驗標本的采集、保存與運送進行培訓:④科室負責檢驗樣本的驗收、前處理、檢測后樣本的保存工作。(2)檢驗期間質量控制:①科室制定各專業(yè)檢驗操作標準及流程:②檢驗技術人員應嚴格執(zhí)行檢驗相關標準程序及流程:③科室負責人對檢驗程序進行評審和確認。(3)檢驗后質量控制:①科室應建立審核制度,檢驗結果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責。②檢驗后樣本和相關醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家生物安全要求進行處理。(4)建立差錯及事故登記制度。對不符合項應采取糾正措施,并加以驗證。(5)實驗記錄應根據實驗記錄特性按相關規(guī)定短期或長期保存(6)執(zhí)行傳染病報告制度。認真做好設備、儀器的保養(yǎng)及校準和試劑的管理加強危險品、毒株、菌株的控制。(1)建立科室儀器校舍準、保養(yǎng)操作規(guī)程,并有完整的校準保養(yǎng)記錄。(2)科室應有專人負責大型設備、儀器的保養(yǎng)及校準。(3)要求強檢的計量器具應定期強檢,及時淘汰檢定不合格的設備。(4)對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準。(5)試劑管理嚴格按照我院有關規(guī)定執(zhí)行。(6)危險品、毒株、菌株的管理:科室應根據國家有關規(guī)定,制定相應的管理措施,并實行專人、專管、專用、專處理的原則。“危急值”管理。(1)檢驗科組織相關專業(yè)組會同臨床醫(yī)師共同制定“危急值”項目的范圍(2)出現(xiàn)危急值應嚴格按照危急值處理程序對標本標本采集、標本接收及標本檢測進行復核。(3)各專業(yè)組操作人員發(fā)現(xiàn)危急值應立即電話告知臨床,并有登記。(4)如危急值報告由臨床醫(yī)師取走,應在相應的登記本上簽字(五)實驗室質量控制與持續(xù)改進室內質控。(1)各專業(yè)組定量和定性檢測都應有室內質控方案采用穩(wěn)定的商用質控品和自制的質控品。(2)確定室內質控的周期和水平,定量檢測應有2個水平,定性檢測應有陰性、陽性和弱陽性。(3)嚴格遵照室內質控的標準操作規(guī)程,有失控處理及原因分析記錄。室間質控。(1)各專業(yè)嚴格按照本專業(yè)EQA樣本檢測的操作規(guī)程執(zhí)行(2)臨床化學室間質評全年平均及格。血液學室間質評全年平均及格。免疫學室間質評全年平均及格(平均成績在全國平均水平之上)。細菌室間質評全年鑒定正確率80%實驗室對比管理。(1)未參加室間質評的實驗項目,需進行實驗室比對(2)各專業(yè)制定并執(zhí)行該專業(yè)比對實驗的標準操作規(guī)(3)比對實驗數(shù)據應保留原始數(shù)據,并保存五年。(六)生物安全與醫(yī)院感染防控貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》和我院《生物安全手冊》等有關規(guī)定(1)科室應成立實驗室生物安全管理小組,并有定期工作記錄(2)依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》制定相關制度,并組織實施,重點是1)實驗室內務管理制度2)工作人員安全防護制度。3)實驗室安全防護制度。4標本采集運輸制度。5)菌、毒株保管制度:6)尖銳器具安全使用制度:7)廢棄物處理制度8)安全應急處理制度。(3)實驗室應按生物防護級別配備必要的安全設備(如:生物安全柜)及個人防護用品。(4)醫(yī)療刻棄物的處理應嚴格按照廢棄物分類管理辦法執(zhí)行。(5)做好生物安全防護記錄(包括廢棄物交接,工作人員生物安全培訓,菌、毒株保管,工作人員體檢,持續(xù)改進,應急事故處理記錄)。實驗室醫(yī)院感染防控。(1)按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準,嚴格招待技術操作規(guī)范和工作流程。(2)實驗室的布局、設施、工作臺面、流程及個人防護措施符合有關規(guī)定。(3)實驗室應將生活區(qū)和實驗區(qū)分離,能有效保證工作人員不受感染,樣本間不發(fā)生交叉污染,不發(fā)生由實驗室引起的感染擴散。(4)積極開展病原微生物培養(yǎng)項目,特別是血、尿便、痰或其他體液。(5)積極配合多重耐藥菌(MDRO)的檢測,滿足醫(yī)院感染管理規(guī)范Ⅱ類環(huán)境要求,每月有檢測記錄。(6)使用的試劑和一次性用品必須資質齊全有效?？芍貜褪褂冕t(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范(7)醫(yī)務人員嚴格招待無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。(8)醫(yī)療廢物、廢水嚴格按照醫(yī)療廢棄物分類處理規(guī)定執(zhí)行。(9)實驗室工作人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。（七）?？漆t(yī)療質量與持續(xù)改進檢驗專業(yè)技術。（1）已開展的檢驗技術項目，能充分滿足臨床需要。（2）積極增加檢驗專業(yè)相關技術項目，滿足臨床醫(yī)療技術發(fā)展。（八）科室質量評價指標與重點監(jiān)測指標。臨檢常規(guī)≤30分鐘出報告。微生物常規(guī)項目≤4個工作日 一般化驗檢查4小時內看到結果。時限符合率≥90%。檢驗報告合格率100%。設備運行完好率≥95%。第四篇：外科系統(tǒng)質量控制內容及標準一、外科系統(tǒng)質量控制內容及標準(一)科室管理嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告(5)衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求(6)護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。(7)在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。(8)在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度內容包括首診負貴制,三級醫(yī)師查房制度,分級護理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,手術分級制度,術前討論制度,處方管理制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,轉科、轉院制度,臨床用血審核制度,醫(yī)療技術準入制度,交接班制度,醫(yī)患溝通制度,醫(yī)療責任追究制度等。(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突 發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》,以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。制定本科室突發(fā)事件應急預案醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。(1)突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。(2)有相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。(1)科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。(2)科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。(3)每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研繼續(xù)教育進行考評?？浦魅?學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。(1)科主任/學科帶頭人具備承擔縣市級以上繼續(xù)教育項 目或科研的能力。(2)科主任/學科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上學術組織任委員以上職務。(二)門診醫(yī)療質量與持續(xù)改進依據工作量及需求,合理安排專業(yè)技術人員,提高門診確診能力,保證門診診療質量。(1)科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關規(guī)定,服從門診部統(tǒng)一安排。(2)門診醫(yī)師按時上班,堅持專家/?？崎T診,不套排不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進修生、實習生單獨上門診。(3)嚴格執(zhí)行首診負責制,門診會診制。(4)對門診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。(5)做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備)。(6)在病人外出檢查未歸