【正文】 儀器齊備,搶救車中藥品器械、吸痰器、呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。及術(shù)中輸液、輸血、用藥及藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格查對(duì),記錄完整。手術(shù)室工作以病人為中心,設(shè)置符合效益原則,人力資源配置專業(yè)化:主動(dòng)配合臨床,保證臨床工作需要。臨床護(hù)理工作以病人為中心,為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī),加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”。(5)區(qū)域布局合理。(3)手術(shù)后廢物、廢水嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》分類管理,標(biāo)識(shí)清楚。手術(shù)標(biāo)本管理。(5)輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同仔細(xì)核對(duì)輸血相關(guān)信息。(6)進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布物品,必須有顯影標(biāo)記。(4)根據(jù)病情種類和手術(shù)方式及麻醉方式,認(rèn)真評(píng)估患者病情、手術(shù)受壓部位皮膚情況、及手術(shù)在可能采取的治療措施和準(zhǔn)備器械物品。(3)急診手術(shù)室應(yīng)有具體的負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)急診手術(shù)室的質(zhì)量控制。(2)建立手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。(3)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值和信仰,以及維護(hù)患者和家屬權(quán)利。（1）各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和執(zhí)行規(guī)范的要求。有停水停電。交接班制度:差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度:手術(shù)器械及物品借用制度:職業(yè)安全防護(hù)制度。標(biāo)本處制度。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告。手術(shù)器械管理制度交接班制度。物品進(jìn)出和管理制度:儀器管理制度等。緊急手術(shù)綠色通道、急用手術(shù)器械處理、多臺(tái)急診手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處預(yù)案,并定期進(jìn)行模擬演練。（2）應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術(shù)麻醉前，麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性?；颊咄对V與糾紛處理。(1)擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí),手術(shù)前的各項(xiàng)麻醉準(zhǔn)備工作應(yīng)全部完成。(3)認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。(4)急診手術(shù)室記錄控制符合手術(shù)室記錄控制要求。必要時(shí)運(yùn)用壓瘡量表進(jìn)行評(píng)估采取針對(duì)性的保護(hù)措施。(7)關(guān)閉體腔前發(fā)現(xiàn)點(diǎn)數(shù)物品與術(shù)前數(shù)目不相符時(shí),應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生并不得關(guān)閉體腔,認(rèn)真查找。(6)輸血過程中密切觀察病人反應(yīng),發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸血,及時(shí)處理。(1)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本留取及送檢的交接制度。(4)術(shù)后標(biāo)本安全存放,由專人負(fù)責(zé)送檢,并留取標(biāo)本進(jìn)行登記?！叭齾^(qū)”劃分標(biāo)識(shí)清楚,流程符合要求。合格率達(dá)100%。根據(jù)病人的病情級(jí)別有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度,確保病員的安全,提高護(hù)理工作質(zhì)量。有效落實(shí)護(hù)理核心制度,確保病員的安全,提高護(hù)理工作質(zhì)量。(5)庫房物品放置規(guī)范,標(biāo)識(shí)清楚,賬目相符,各種高質(zhì)物品專人管理,無責(zé)任性遺失及損壞。(2)搶救車實(shí)行專人管理,藥品、藥品定位放置,數(shù)量固定,補(bǔ)充及時(shí)。有手術(shù)核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)估制度,并有效落實(shí)。(5)無菌物品及無菌液體包裝完整,專柜放置,無過期及破損。(2)手術(shù)室設(shè)立獨(dú)立的隔離手術(shù)間,隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處,用于感染患者的手術(shù)。參觀人員必須經(jīng)主管部門批準(zhǔn),按指定手術(shù)間參觀手術(shù),不得隨意走動(dòng)和入,不得距手術(shù)臺(tái)過近,應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無菌臺(tái)保持30cm以上的距離。②根據(jù)不同器械的性能要求,對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行分類登記管理,并正確放置③手術(shù)器械包標(biāo)識(shí)清晰、項(xiàng)目齊全,由消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)高壓蒸氣滅菌的器械包和敷料包還需要有滅菌爐次等標(biāo)識(shí)。③術(shù)前無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入。①手術(shù)室使用的各種滅菌設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格按照國家消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行監(jiān)測,所有滅菌儀每月至少做一次生物監(jiān)測,并做好登記。(1)手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)熟悉掌握正常心電圖,中心靜脈壓,輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理,外科各類導(dǎo)管的護(hù)理給氧治療、氣管插管的操作流程及護(hù)理,氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù),循環(huán)系統(tǒng)血液流動(dòng)學(xué)監(jiān)測,心電監(jiān)護(hù)及除顫技術(shù)及其他搶救配合技術(shù)等。清潔手術(shù)切口感染率≤%護(hù)理文件書寫合格率≥95%1常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。(1)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級(jí)以上學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。(6)在病人外出檢查未歸時(shí),醫(yī)生不能擅自離崗。(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。(3)保護(hù)患者的隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。(四)患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份(1)在司理麻醉中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。(2)在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌。(2)普通患者確定手術(shù)后,司理麻醉醫(yī)師根據(jù)病人病情確定麻醉方式并執(zhí)行。①施行麻醉前應(yīng)再次評(píng)估病情,應(yīng)檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測儀器、麻醉設(shè)備、麻醉藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設(shè)備。麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。如經(jīng)搬動(dòng)致病人情況出現(xiàn)明顯波動(dòng),需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開。(3)會(huì)診制度:急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到,應(yīng)在10分鐘內(nèi)到 達(dá)現(xiàn)場,平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在審閱/修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。(4)麻醉藥品交接,每班清點(diǎn),每班有專人簽名負(fù)責(zé)。(3)麻醉機(jī)、呼吸機(jī)內(nèi)部回路按專用設(shè)備要求,使用后內(nèi)部回路必須用消毒機(jī)進(jìn)行有效消毒。(1)能24小時(shí)滿足臨床要求。(5)實(shí)驗(yàn)室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟(jì)利益影響。制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。(1)應(yīng)盡力使患者從標(biāo)本采集、檢驗(yàn)、取報(bào)告具有連貫性。(2)建立使用檢驗(yàn)條形碼作為標(biāo)示,便于實(shí)施操作輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。(3)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)。(6)急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制符合臨床檢驗(yàn)質(zhì)量要求。②檢驗(yàn)后樣本和相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家生物安全要求進(jìn)行處理。(4)對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。(2)確定室內(nèi)質(zhì)控的周期和水平,定量檢測應(yīng)有2個(gè)水平,定性檢測應(yīng)有陰性、陽性和弱陽性。(六)生物安全與醫(yī)院感染防控貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》和我院《生物安全手冊》等有關(guān)規(guī)定(1)科室應(yīng)成立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組,并有定期工作記錄(2)依照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》制定相關(guān)制度,并組織實(shí)施,重點(diǎn)是1)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理制度2)工作人員安全防護(hù)制度。(1)按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格招待技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。(8)醫(yī)療廢物、廢水嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物分類處理規(guī)定執(zhí)行。時(shí)限符合率≥90%。(7)在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)?？浦魅?學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。(2)嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。(1)普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)果及診治方案,72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案,并逐步實(shí)施。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房。①嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。②特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán),并簽知情同意書。(1)護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí),科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí),護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改,體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。三基三嚴(yán)。(2)臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù),體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任,執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。(9)提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo),檢查康復(fù)訓(xùn)練的情況。(1)病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序,重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。(7)輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過程實(shí)施監(jiān)測并有記錄。(3)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度,堅(jiān)持七步。(2)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求?？剖覒?yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛并有記錄及整改意見。(2)患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。(1)必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。教育與培訓(xùn)。(2)術(shù)中:手術(shù)操作規(guī)范,輸血規(guī)范,意外處理措施果斷、合理,術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。(6)加強(qiáng)“二次手術(shù)”。(10)藥品不良反應(yīng)報(bào)告。(6)交接班記錄——分別記錄各班次醫(yī)護(hù)人員對(duì)本科室住院患者的病情進(jìn)行交接的內(nèi)容。(14)新技術(shù)新項(xiàng)目討論記錄本(15)醫(yī)療糾紛、投訴記錄——醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記事、投訴記錄、患者滿意度記錄等(16)職業(yè)暴露記錄——記錄醫(yī)護(hù)人員在工作中自身受到的職業(yè)傷害。崗位執(zhí)行規(guī)章制度及履行崗位職責(zé)的培訓(xùn)及考核。1醫(yī)療糾紛案例培訓(xùn)與考核。2各部門管理人員,各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門,本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率≥90%。針對(duì)不同患者,采取通俗易懂的方式,確保知情同意的效果。模糊不清、有疑問的醫(yī)囑澄清流程。1護(hù)理有緊急情況下人力資源調(diào)配演練。1有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。追蹤檢查臨床科室重復(fù)使用的物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及滅菌)完成。定期(每年至少一次)進(jìn)行裝備應(yīng)急調(diào)配演練。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。(2)門診醫(yī)師按時(shí)上班,堅(jiān)持專家/專科門診,不套排不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。(2)門診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范,符合要求。(3)嚴(yán)格執(zhí)行急診首診制度。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。(1)病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(3)危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估,立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場處置病人,確定初步診療方案,并立即執(zhí)行。(2)嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者,一定到指定隔離室診治,并做好必要的隔離消毒。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。(1)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。(4)對(duì)門診醫(yī)師。(3)每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告(5)衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求(6)護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。現(xiàn)場查看庫存儲(chǔ)備情況。有信息安全應(yīng)急演練。1護(hù)士防范給藥差錯(cuò)的措施及執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑是否核對(duì)。觀摩、模擬2名護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施評(píng)估與其本人及家屬進(jìn)行解釋教育等有效溝通的情況。現(xiàn)場查看正在進(jìn)行的手術(shù)是否有麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)安全核查并簽字。急診科有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。(十四)科室案例模擬 醫(yī)療方面:緊急搶救下口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑下達(dá)的程序。1患者安全目標(biāo)相關(guān)制度培訓(xùn)與考核。預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)與考核。(18)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫記錄臨床護(hù)士長日常記錄除護(hù)士長工作手冊規(guī)定之外還將 增加:(1)醫(yī)院感染管理記錄。(7)醫(yī)療安全(不良)事件記錄(包括醫(yī)療差錯(cuò)記錄臨床用藥 不良反應(yīng)記錄)——記錄本科室醫(yī)護(hù)人員在臨床醫(yī)療工作中發(fā)生的差錯(cuò)事故及患者在用藥過程中發(fā)生的各種不良反應(yīng)等方面的內(nèi)容。(2)質(zhì)控記錄——包括科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作計(jì)劃、總結(jié)和實(shí)施記錄。積極做好術(shù)后教育、功能鍛煉和隨訪,努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人,并有記錄。(八)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理,確保手術(shù)質(zhì)量。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外,其他感染需使用氟喹諾酮時(shí)必須要有病原微生物支持(4)積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng),特別是血尿、便、痰或其他體液(5)積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）的檢測,服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。(2)針對(duì)患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育,協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。(3)科室對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí),應(yīng)立即重復(fù)檢查。(1)在各類診療活動(dòng)中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。(1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。維護(hù)患者的合法權(quán)益。(4)各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo),資料齊全,記錄完整。(1)護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位,措施有針對(duì)性。(3)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,有簽名、有登記。(11)每月科室有質(zhì)控自查記錄,對(duì)存在問題有分析改進(jìn)措施和效果反饋,記錄完整。(4)床單元整潔、平整、無渣屑,物品放置規(guī)范,不雜亂。(2)。(3)護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。(1)病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄,術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。③疑難病例討論制度:對(duì)診斷不明的病例,應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持④術(shù)前討論制度:介入手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論:對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參 與,應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化(1)根據(jù)病人臨床特征,輔助檢查及初始診療效果,確定病人下一步診療路徑,根據(jù)專業(yè)特點(diǎn),盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。(6)在病人外出檢查未歸時(shí),醫(yī)生不能擅自離崗。(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級(jí)以上學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。(1)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。（七）?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)。(3)實(shí)