【正文】 ”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。積極做好術后教育、功能鍛煉和隨訪,努力提高患者術后生活質量。術后積極做好康復教育、功能鍛煉指導,并建立隨訪。(九)科室質量評價指標與重點監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量評價指標(1)平均住院日≤天。(2)病床使用率≥%(3)藥品收入占總收入比例為%(4)擇期手術患者術前平均住院日≤3天(5)急危重癥搶救成功率≥85%(6)入出院診斷符合率≥95%(7)臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%(8)清潔手術切口甲級愈合率≥95%(9)清潔手術切口感染率≤%(10)甲級病歷率≥90%(11)術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%(12)輸血適應癥合格率100%,成分輸血比例≥85%(13)手術安全核查率100%(14)醫(yī)囑、處方合格率≥95%(15)醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%科室重點監(jiān)測指標(1)壓瘡發(fā)生率(2)跌倒發(fā)生率。(3)管路脫落發(fā)生率(氣管切開、氣管插管、尿管胃管、引流管、深靜脈插管等):(4)意外傷害發(fā)生率(燙傷、墜床、自殺、走失等)(5)24/48小時重返ICU率；(6)手術患者手術后肺栓塞、手術患者手術后深靜脈栓、手術患者手術后敗血癥發(fā)生率、擇期手術患者肺部感染發(fā)生率；(7)手術患者肺計劃重返手術室(再次手術)例數(shù)/術后住院期間死亡例數(shù)。(8)醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標(呼吸機相關肺炎、靜脈導管導致血行感染、留置導管致感染等)；(9)醫(yī)療器械不良事件報告。(10)藥品不良反應報告。(十二)科室各種記錄臨床科室主任(1)會議記錄——記錄醫(yī)院召開的各種會議內容,科室召開的各種會議內容。(2)質控記錄——包括科室質量與安全管理的各項工作計劃、總結和實施記錄?？剖屹|控小組活動記錄。記錄科室質量安全管理小組進行自查發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲與改進措施,至少每季一次。(3)業(yè)務及制度、法律法規(guī)學習培訓記錄——記錄院科兩級各種技術培訓、考核、演練、業(yè)務學習等方面的內容。(4)疑難、危重病例討論記錄——記錄各科室對疑難危重病人病情進行討論的記錄,不得打印、粘貼。(5)死亡病例討論記錄——記錄各科室對死亡病人進行討論的記錄,不得打印、粘貼。(6)交接班記錄——分別記錄各班次醫(yī)護人員對本科室住院患者的病情進行交接的內容。有入院、轉診、轉科的病情交接記錄。(7)醫(yī)療安全(不良)事件記錄(包括醫(yī)療差錯記錄臨床用藥 不良反應記錄)——記錄本科室醫(yī)護人員在臨床醫(yī)療工作中發(fā)生的差錯事故及患者在用藥過程中發(fā)生的各種不良反應等方面的內容。(8)急危重癥搶救記錄本——患者姓名、診斷、參加搶救人員姓名及職稱。(9)抗菌藥物應用記錄本(10)出院患者登記本——記錄本科室出院病人的個人基本信息及診療信息,對出院患者進行健康教育、出院隨訪、出院預約診療均有記錄(11)危急值報告記錄一記錄相關醫(yī)技科室報告的患者的。危急值。,醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。(12)單病種臨床路徑登記本——單病種、臨床路徑實施的各種記錄(13)非計劃再次手術記錄本。(14)新技術新項目討論記錄本(15)醫(yī)療糾紛、投訴記錄——醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風記事、投訴記錄、患者滿意度記錄等(16)職業(yè)暴露記錄——記錄醫(yī)護人員在工作中自身受到的職業(yè)傷害。(17)設施設備定期檢查保養(yǎng)記錄本。(18)科室質量管理數(shù)據(jù)庫記錄臨床護士長日常記錄除護士長工作手冊規(guī)定之外還將 增加:(1)醫(yī)院感染管理記錄。(2)患者健康宣教記錄。(3)毒麻精藥品管理記錄。(4)護士績效考核有記錄(5)病情危重患者轉運(6)護理安全(不良)事件有報告記錄(十三)科室培訓與考核住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,實地查看教學設備、設施,現(xiàn)場查看培訓條件。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”,強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。相關的法律法規(guī)培訓與考核。崗位執(zhí)行規(guī)章制度及履行崗位職責的培訓及考核。有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育,員工知曉率達到90%。預案及應急知識培訓與考核。技術操作規(guī)范和臨床診療規(guī)范培訓與考核。相關崗位技能與能力培訓與考核。醫(yī)療風險事件的預警及防范培訓與考核。全面質量管理、安全教育和醫(yī)療質量管理制度培訓與考核。1科室質量管理小組的質量管理和相關質量管理技能培訓與考核。1醫(yī)療糾紛案例培訓與考核。1知情同意和告知培訓與考核。1患者安全目標相關制度培訓與考核。1臨床路徑和單病種管理培訓與考核1患者病情評估培訓與考核。1病歷書寫基本規(guī)范培訓與考核。1抗生素合理使用培訓與考核。1特殊崗位（急診、重癥、手術、麻醉、傳染病、藥事管理等）特殊崗位倫理與技能培訓與考核。相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內容知曉率和崗位職責知曉率≥90%。2各部門管理人員,各科室負責人對醫(yī)院的規(guī)劃目標以及本部門,本科室的計劃任務知曉率≥90%。2多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉醫(yī)院的宗旨,遠景與目標及功能任務員工知曉率≥80%。(十四)科室案例模擬 醫(yī)療方面:緊急搶救下口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑下達的程序。模糊不清、有疑問的醫(yī)囑澄清流程。危急值報告及追蹤程序。手術安全核查及手術標識，標識執(zhí)行率100%?，F(xiàn)場查看正在進行的手術是否有麻醉醫(yī)師參加的手術安全核查并簽字。手清潔、手消毒、外科洗手的依從性，洗手正確率95%。針對不同患者,采取通俗易懂的方式,確保知情同意的效果?，F(xiàn)場模擬指定手術與指定患者，了解告知效果。急診科有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。現(xiàn)場模擬急危重癥患者,了解救治連貫性的體現(xiàn)。三級醫(yī)師查房。護理方面查對方法正確,出聲查對,兩種方式核對患者身份。關鍵流程、重點患者的身份識別與轉科交接。緊急搶救下口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑下達的程序。模糊不清、有疑問的醫(yī)囑澄清流程。手術安全核查及手術標識，標識執(zhí)行率100%?，F(xiàn)場查看正在進行的手術是否有麻醉醫(yī)師參加的手術安全核查并簽字。手清潔、手消毒、外科洗手的依從性，洗手正確率95%。特殊藥品存放、標示和儲存(制度、存放、標識專柜專人、專用賬冊)。高濃度電解質、聽似看似等易混淆的藥品的貯存與警 示識別(隨機挑選部分此類特殊藥品請其辨識)輸液反應應急預案。輸液正確執(zhí)行核對100%。1護理人員預防壓瘡操作規(guī)范。1護理有緊急情況下人力資源調配演練。1有圍手術期的常規(guī)和處理流程，并有效執(zhí)行。觀摩、模擬2名護理人員對圍手術期患者實施評估與其本人及家屬進行解釋教育等有效溝通的情況。1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。觀摩/模擬2名護理人員對住院患者實施健康指導、教育與促進工作。1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。到病區(qū)訪談護士長,用案例說明落實查房、會診等制度解決疑難護理問題有成效。1有手術室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。追蹤至少2例手術患者從入手術區(qū)域到手術開臺的全過程。1護士防范給藥差錯的措施及執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑是否核對。1護理管理檢查非手術科室責任護士,說明對所負責的重癥患者分級護理執(zhí)行情況。1現(xiàn)場查看護理單元對優(yōu)質護理服務措施的實施情況。查責任護士“八掌握”情況。了解患者病情及護理的重點內容情況。2實地訪視:現(xiàn)場查看或追蹤查看門診、病房等部門器械、器具和物品的處理情況。追蹤檢查臨床科室重復使用的物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及滅菌)完成。(十五)應急預案與演練醫(yī)院應急預案手冊,方便員工隨時查閱,各門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程,掌握應急技能和防災技能。有信息安全應急演練。有水、電、氣等后勤保障應急預案,并組織演練。有突發(fā)食品安全事件應急演練。有安全保衛(wèi)應急預案,每年至少組織一次演練。特殊部門的消防演練,至少每年進行一次。建立全院保障裝備應急調配機制。定期(每年至少一次)進行裝備應急調配演練。查看應急物資管理?，F(xiàn)場查看庫存儲備情況。傳染病有職業(yè)暴露的應急預案,處置流程明確,并組織演練。查看職業(yè)暴露的應急預案,處置流程、演練記錄。根據(jù)傳染病疫情,適時開展傳染病處置演練,根據(jù)演練總結改進傳染病管理,提高應急處置能力。第五篇：內科系統(tǒng)質量控制內容及標準一、內科系統(tǒng)質量控制內容及標準(一)科室管理嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告(5)衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求(6)護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。(7)在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。(8)在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度內容包括首診負貴制,三級醫(yī)師查房制度,分級護理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,手術分級制度,術前討論制度,處方管理制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,轉科、轉院制度,臨床用血審核制度,醫(yī)療技術準入制度,交接班制度,醫(yī)患溝通制度,醫(yī)療責任追究制度等。(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》,以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。制定本科室突發(fā)事件應急預案醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。(1)突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。(2)有相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。(1)科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。(2)科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。(3)每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研繼續(xù)教育進行考評?？浦魅?學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。(1)科主任/學科帶頭人具備承擔縣市級以上繼續(xù)教育項目或科研的能力。(2)科主任/學科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上學術組織任委員以上職務。(二)門診醫(yī)療質量與持續(xù)改進依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術人員,提高門診確診能力,保證門診診療質量。(1)科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關規(guī)定,服從門診部統(tǒng)一安排。(2)門診醫(yī)師按時上班,堅持專家/?？崎T診,不套排不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進修生、實習生單獨上門診。(3)嚴格執(zhí)行首診負責制,門診會診制。(4)對門診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。(5)做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備)。(6)在病人外出檢查未歸時,醫(yī)生不能擅自離崗。門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。(1)門診病歷書寫規(guī)范,符合要求。(2)門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要求。嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。(1)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報告及時準確并有登記。(2)嚴格遵照預檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。(3)在實施標準預防的基礎上,根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。(三)急診醫(yī)療質量與持續(xù)改進依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術人員,提高急診確診能力,保證急診診療質量(1)可是嚴格執(zhí)行《急診醫(yī)療管理規(guī)定》,服從急救中心統(tǒng)一安排。(2)急診醫(yī)師按時上班,不套排,不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進修生參與急診工作。(3)嚴格執(zhí)行急診首診制度。(4)對急診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。(5)專科會診必須由住院總醫(yī)師或主治以上醫(yī)師出診應在接到電話10分鐘內到場。(6)做好急診交接班工作。急診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。(1)急診病歷書寫規(guī)范,并符合要求。(2)急診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要求。嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。(1)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報告及時準確并有登記。(2)嚴格遵照預檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者,一定到指定隔離室診治,并做好必要的隔離消毒。(3)在實施標準預防的基礎上,根據(jù)急診病人的就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作并做好自我防護急診患者留觀診療原則。(1)急診患者留觀診療指征掌握合理。(2)制定留觀患者的診療方案。(3)建立急診患者留觀病歷,留觀病歷書寫符合要求(四)病區(qū)醫(yī)療質量與持續(xù)改進由具備執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)師、護士,按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。(1)病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。(2)普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診,并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃,并在2小時內執(zhí)行。(3)危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估,立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人,確定初步診療方案,并立即執(zhí)行。由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療(藥物、手術康復)計劃/方案的適宜性,并記入病歷。(1)普通病人應在48小時內有主治醫(yī)生評估結果及診治方案,72小時內應有副主任醫(yī)師評估結果及診治方案,并逐步實施。(2)危重病人應成立