【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。（3）單位：次/日。6．體重（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。8．空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等。例：藥物過(guò)敏試驗(yàn) 青霉素（＋）。一、記錄頻次：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范 病?；颊摺⑻丶?jí)護(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者隨時(shí)觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄，但不得少于一小時(shí)記錄一次。二、三級(jí)護(hù)理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。長(zhǎng)期住院的二級(jí)患者每四周記錄一次。二、三級(jí)患者病情變化隨時(shí)記錄。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時(shí)記錄。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個(gè)班次都有交接記錄，有變化隨時(shí)記錄。各專(zhuān)科有特殊要求者，各科護(hù)士長(zhǎng)視情況而定。二、記錄內(nèi)容及要求：在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫(xiě)相應(yīng)的序號(hào)。意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。體溫：?jiǎn)挝粸椤?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。出入量（1）.入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。（2）.出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。（3）．出入水量24小時(shí)總結(jié)二次，用藍(lán)黑墨水占二格劃兩條橫線(xiàn)，并注明總結(jié)時(shí)間。病情觀察及措施: 簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。1危重患者記錄護(hù)士長(zhǎng)每班檢查，并簽全名。1設(shè)定項(xiàng)目以外的情況，如專(zhuān)科癥狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無(wú)滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、劑量和效果等。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。術(shù)后連續(xù)記錄三天。1護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間欄內(nèi)或門(mén)急診病人手冊(cè)相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。1一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體執(zhí)行時(shí)間并簽全名。1在臨時(shí)醫(yī)囑單或病人（門(mén)診）就診手冊(cè)上，過(guò)敏試驗(yàn)陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽(yáng)性用紅墨水記錄于藥名后，括號(hào)用藍(lán)黑墨水記錄。判斷結(jié)果必須兩位護(hù)士，均全全名。青霉素陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁(yè)。／墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表書(shū)寫(xiě)要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫(xiě)得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫(xiě)護(hù)理措施，家屬簽字。每周評(píng)估一次跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表，并簽字。根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫(xiě)得分，得分≤16分，填寫(xiě)護(hù)理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評(píng)估一次，；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估單。第四篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：① 病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范：、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文 ，署名 要簽全名，以明確責(zé)任如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來(lái)的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過(guò)體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁(yè)：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫(xiě)：用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門(mén)診號(hào)、住院號(hào)、每頁(yè)第一日填寫(xiě)年月日，其余6天只填寫(xiě)日，跨年填寫(xiě)年、月、日，跨月填寫(xiě)月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間，豎破折號(hào)占兩格? 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫(xiě)。第一次手術(shù)連續(xù)填寫(xiě)10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫(xiě)，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(xiě)（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)第10天。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫(xiě)（平車(chē)或輪椅）。每周測(cè)一次血壓、體重（臥有患者填寫(xiě)臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)? 大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號(hào)記錄1/E，大便失禁符號(hào) ＊? 血壓書(shū)寫(xiě)：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 ? 出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規(guī)測(cè)試７am、３pm體溫? 新入院、轉(zhuǎn)入、℃應(yīng)連測(cè)四次正常后可改測(cè)每天二次? T 超過(guò)３９℃應(yīng)有降溫符號(hào)，紅鉛筆畫(huà)虛線(xiàn)表示； ℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號(hào)，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線(xiàn)? 體溫不升在35℃線(xiàn)下用藍(lán)鉛寫(xiě)不升，T不連線(xiàn)，并連測(cè)四次T ? 危重患者4h測(cè)一次T（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須待問(wèn)、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱(chēng)、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開(kāi)醫(yī)囑之后簽全名 長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。在醫(yī)生寫(xiě)明停止時(shí)間后失效停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷(xiāo)，并注明時(shí)間。? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對(duì)者簽全名及時(shí)間? 醫(yī)囑者在同一時(shí)間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線(xiàn)截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線(xiàn)終止 臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以?xún)?nèi)的醫(yī)囑? 臨時(shí)醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對(duì)者處簽名，誰(shuí)執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時(shí)間 ? 臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)與輸液?jiǎn)魏灻皶r(shí)間相符 ? 皮試簽看皮試的時(shí)間? 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時(shí)間? 轉(zhuǎn)出不用畫(huà)紅線(xiàn)，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線(xiàn)終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(xiě)(未用)?大小便常規(guī)簽名請(qǐng)不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫(xiě)科別姓名及住院號(hào)輸液?jiǎn)危鹤笥覀?cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫(xiě)清楚床號(hào)，要與輸液?jiǎn)蔚拇蔡?hào)一致，加床應(yīng)寫(xiě)如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫(xiě)一次? 核對(duì)者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對(duì)完醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在輸液?jiǎn)魏藢?duì)處簽名及時(shí)間；? 治療室輸液?jiǎn)危簯?yīng)在早晨加藥前核對(duì)后簽名 ? 患者輸液?jiǎn)危? 由操作者在靜脈穿刺時(shí)輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時(shí)間、打鉤及簽名 ? 更換液體時(shí)簽更換的時(shí)間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液?jiǎn)紊弦谢颊呋蚱浼覍俸炞? 欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液?jiǎn)紊蠈?xiě)明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液?jiǎn)危? 第一步液體要有操作者簽核對(duì)完藥出治療室的時(shí)間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液?jiǎn)魏灻舟E工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液?jiǎn)握迟N應(yīng)整齊，按時(shí)間上下排列，及時(shí)換頁(yè)粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類(lèi)藥物要操作者和核對(duì)者雙簽名? 皮試注明做和看的時(shí)間，并簽名，同時(shí)標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液?jiǎn)斡疑戏皆俅螛?biāo)注，及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時(shí)間，如陽(yáng)性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時(shí)填寫(xiě)陽(yáng)性記錄單 ? 臨時(shí)輸液?jiǎn)螆?zhí)行后及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類(lèi)或頭孢類(lèi)抗生素，及時(shí)取消皮試信息（三）護(hù)理記錄單? 護(hù)理記錄的作用：保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會(huì)診提供依據(jù)。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛時(shí)舉證的依據(jù)一般患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等? 如何確定使用何種護(hù)理記錄單：特級(jí)護(hù)理的患者、一級(jí)護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單? 即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者，其余用一般患者護(hù)理記錄單? 護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)頻率如何確定頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級(jí)護(hù)理：病情變化隨時(shí)記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級(jí)護(hù)理：每周2—3次? 三級(jí)護(hù)理及慢性病的患者：每周一次 要求：（1）日期、時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年和月日分兩行書(shū)寫(xiě)；月日之間頓號(hào)相連（2）適用于一級(jí)護(hù)理以下的患者（包括一級(jí)護(hù)理的非危重患者）（3）首次記錄應(yīng)在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成（4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時(shí)間順序記錄下來(lái)（5）術(shù)后護(hù)理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄（6）記錄