醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題(編輯修改稿)
2025-10-13 12:05 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 三、住院病歷的組成8第四節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求8一、病歷書(shū)寫(xiě)原則8二、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求9第五節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與既往要求不同之處9一、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求方面的不同9二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同10第二章門(mén)(急)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及格式12第一節(jié)門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及格式12一、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容12二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本格式12三、門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求12四、門(mén)診病歷示例13第二節(jié)急診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及格式14一、急診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容14二、急診病歷示例14第三節(jié)急診觀(guān)察室病歷書(shū)寫(xiě)要求15第三章住院志的書(shū)寫(xiě)要求及格式16第一節(jié)住院志書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及注意事項(xiàng)16一、一般資料16二、主訴16三、現(xiàn)病史16四、既往史17五、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史17六、家族史17七、體格檢查17八、專(zhuān)科情況18九、輔助檢查18十、病歷摘要18十一、初步診斷18十二、醫(yī)師簽名18第二節(jié)住院病歷(俗稱(chēng)大病歷)的書(shū)寫(xiě)要求及格式18一、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求18二、住院病歷的格式18三、住院病例示范22第三節(jié)入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式24一、入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求24二、入院記錄的格式24三、入院記錄示例25第四節(jié)再次或多次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式30一、再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與要求30二、再入院記錄示例30第五節(jié)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式31一、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求31二、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的格式31三、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄示例32第六節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式32一、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求32二、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄格式32三、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄示例32第四章病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式34第一節(jié)病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式34一、首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式34二、日常病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式35第二節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式36一、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書(shū)寫(xiě)要求36二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的格式37三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄示例37第三節(jié)疑難病例討論記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式37一、疑難病例討論記錄的書(shū)寫(xiě)要求37二、疑難病例討論記錄的格式37三、疑難病例討論記錄示例37第四節(jié)交接班記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式39一、交接班記錄的書(shū)寫(xiě)要求39二、交(接)班記錄的格式39三、交(接)班記錄示例39第五節(jié)轉(zhuǎn)科記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式41一、轉(zhuǎn)科記錄的書(shū)寫(xiě)要求41二、轉(zhuǎn)科記錄的格式41三、轉(zhuǎn)科記錄示例41第六節(jié)階段小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求及格式43一、階段小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求43二、階段小結(jié)的格式43三、階段小結(jié)示例43第七節(jié)搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式43一、搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要求43二、搶救記錄的格式44三、搶救記錄示例44第八節(jié)病危通知單的書(shū)寫(xiě)要求及格式44一、病危通知單的書(shū)寫(xiě)要求44二、病危通知單的格式（略）44第九節(jié)會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式44一、會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)要求44二、會(huì)診記錄格式及示例（略）45第五章與手術(shù)有關(guān)記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式46第一節(jié)術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求及格式46一、術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求和內(nèi)容46二、術(shù)前小結(jié)的基本格式46三、術(shù)前小結(jié)示例46第二節(jié)術(shù)前討論記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式47一、術(shù)前討論記錄的書(shū)寫(xiě)要求和內(nèi)容47二、術(shù)前討論記錄的格式47三、術(shù)前討論記錄示例47第三節(jié)麻醉記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式48一、
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