醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題(編輯修改稿)
2025-10-13 12:05 本頁面
【文章內容簡介】 三、住院病歷的組成8第四節(jié)病歷書寫的原則及基本要求8一、病歷書寫原則8二、病歷書寫的基本要求9第五節(jié)病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處9一、病歷書寫的基本要求方面的不同9二、病歷格式和內容方面的不同10第二章門(急)診病歷的書寫要求及格式12第一節(jié)門診病歷的書寫要求及格式12一、門診病歷書寫要求及內容12二、門診病歷書寫的基本格式12三、門診病歷的書寫要求12四、門診病歷示例13第二節(jié)急診病歷的書寫要求及格式14一、急診病歷的書寫要求及內容14二、急診病歷示例14第三節(jié)急診觀察室病歷書寫要求15第三章住院志的書寫要求及格式16第一節(jié)住院志書寫的內容及注意事項16一、一般資料16二、主訴16三、現(xiàn)病史16四、既往史17五、個人史、月經史及婚育史17六、家族史17七、體格檢查17八、?？魄闆r18九、輔助檢查18十、病歷摘要18十一、初步診斷18十二、醫(yī)師簽名18第二節(jié)住院病歷(俗稱大病歷)的書寫要求及格式18一、住院病歷的書寫要求18二、住院病歷的格式18三、住院病例示范22第三節(jié)入院記錄的書寫要求及格式24一、入院記錄的書寫要求24二、入院記錄的格式24三、入院記錄示例25第四節(jié)再次或多次入院記錄的書寫要求及格式30一、再次或多次入院記錄書寫內容與要求30二、再入院記錄示例30第五節(jié)24小時內入出院記錄的書寫要求及格式31一、24小時內入出院記錄的書寫要求31二、24小時內入出院記錄的格式31三、24小時內入出院記錄示例32第六節(jié)24小時內入院死亡記錄的書寫要求及格式32一、24小時內入院死亡記錄的書寫內容及要求32二、24小時內入院死亡記錄格式32三、24小時內入院死亡記錄示例32第四章病歷中其他記錄的書寫要求及格式34第一節(jié)病程記錄的書寫要求及格式34一、首次病程記錄的書寫要求及格式34二、日常病程記錄的書寫要求及格式35第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求及格式36一、上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求36二、上級醫(yī)師查房記錄的格式37三、上級醫(yī)師查房記錄示例37第三節(jié)疑難病例討論記錄的書寫要求及格式37一、疑難病例討論記錄的書寫要求37二、疑難病例討論記錄的格式37三、疑難病例討論記錄示例37第四節(jié)交接班記錄的書寫要求及格式39一、交接班記錄的書寫要求39二、交(接)班記錄的格式39三、交(接)班記錄示例39第五節(jié)轉科記錄的書寫要求及格式41一、轉科記錄的書寫要求41二、轉科記錄的格式41三、轉科記錄示例41第六節(jié)階段小結的書寫要求及格式43一、階段小結的書寫要求43二、階段小結的格式43三、階段小結示例43第七節(jié)搶救記錄的書寫要求及格式43一、搶救記錄的書寫要求43二、搶救記錄的格式44三、搶救記錄示例44第八節(jié)病危通知單的書寫要求及格式44一、病危通知單的書寫要求44二、病危通知單的格式（略）44第九節(jié)會診記錄的書寫要求及格式44一、會診記錄的書寫要求44二、會診記錄格式及示例（略）45第五章與手術有關記錄的書寫要求及格式46第一節(jié)術前小結的書寫要求及格式46一、術前小結的書寫要求和內容46二、術前小結的基本格式46三、術前小結示例46第二節(jié)術前討論記錄的書寫要求及格式47一、術前討論記錄的書寫要求和內容47二、術前討論記錄的格式47三、術前討論記錄示例47第三節(jié)麻醉記錄的書寫要求及格式48一、
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