不良事件無責報告制度(編輯修改稿)
2025-10-08 20:36 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ：麻醉方式、部位、藥品劑 量錯誤，麻醉過程中不認真觀察病情變化。檢驗病理放射等技術診查中，丟失或弄 錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等；管路事件：如管路滑落、自拔事件。針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等。患者約束事件：不適當約束或執(zhí)行 合理約束導致得不良事件。 藥物相關事件：包括醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過 敏、輸液反應等。輸血過程中醫(yī)囑開立、備血、傳送不當及輸血反應引起的相關不 良事件。以及病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。 醫(yī)療設備和器械相關事件：包括各種設備器械本身及輔助裝置故障、植入物（包括各種導管、支架、內(nèi)固定裝置、人工關節(jié)、人工瓣膜、起搏器、切割 閉合器、止血材料、疝氣補片等）等引起的相關不良事件。 非治療意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死 等，以及治安事件。 醫(yī)療溝通事件：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。以及因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀 錯誤或溝通不良。 醫(yī)療不作為或推諉事件：如復合傷的救治推諉和協(xié)調不良、醫(yī)療護理工 作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理導致的不良事件。 常見嚴重醫(yī)療不良事件（除警訊事件）包括： 嚴重輸血反應：如溶血反應、細菌污染等情況導致的明顯嚴重不 良癥狀，需要醫(yī)生進行處理的輸血反應； 嚴重藥物不良事件：嚴重的藥物不良反應及毒副反應，需要醫(yī)生 進行處理； 重大用藥錯誤：違反醫(yī)療原則、使用配伍禁忌藥物、超劑量用藥、給藥途徑錯誤等情況，導致不良后果和 或引起醫(yī)療糾紛； 重大手術前后診斷不符合：術前診斷與術后診斷在疾病部位、性 質、病理明顯不符合； 麻醉和鎮(zhèn)靜不良事件：麻醉和中、深度鎮(zhèn)靜過程中的不良事件和 不良事件趨勢等情況，導致嚴重的不良后果和?或引起醫(yī)療糾紛； 院內(nèi)感染：院內(nèi)感染爆發(fā)、感染細菌譜的嚴重抗藥性； 嚴重醫(yī)療設備器械故障，導致嚴重的不良后果和?或引起醫(yī)療糾 紛； 環(huán)境和設施、設備不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化學 物質泄漏事件、輻射源泄露、火災及醫(yī)用氣體事故、壓力容器事故、電梯事故、停 電事故、網(wǎng)絡故障等導致嚴重的不良后果和?或引起糾紛； 刑事事件：病人殺人、嬰兒被拐、老年病人走失、病人和員工遭 到外來人醫(yī)院財產(chǎn)被盜和被損壞、病人之間產(chǎn)生激烈矛盾導致?lián)p傷。醫(yī)務人員不良事件報告程序 醫(yī)務人員不良事件報告時限： 嚴重不良事件，3 小時內(nèi)電話通知醫(yī)務科。并于 48 小時內(nèi)錄入醫(yī)療 不良事件報告系統(tǒng)。 一般不良事件，醫(yī)務科在 48 小時內(nèi)錄入不良事件報告系統(tǒng)。 醫(yī)務科每季對不良事件進行整理、分析，根據(jù)質量與安全委員會確 定的重點質量缺陷事件，組織醫(yī)療安全管理小組人員進行討論，實施醫(yī)療質量和醫(yī) 療安全持續(xù)改進。 不良事件報告程序：詳見附件一。不良事件報告獎罰原則 鼓勵不良事件呈報，建立無責呈報機制。 嚴重不良事件漏報者，醫(yī)院將予以調查處理。 對于主動上報不良事件的人員給予一定的獎勵。六、報告流程：各臨床科室設置醫(yī)療器械不良事件報告員，醫(yī)務科設置醫(yī)療器械不良事件聯(lián)絡員，聯(lián)絡員建立與深圳是藥品不良反應監(jiān)測中心聯(lián)系及《醫(yī)療器械不良時間監(jiān)測系統(tǒng)》網(wǎng)絡直報的賬號。各臨床科室報告員收集本科室不良事件的信息，按報告原則完整、準確、詳細填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》，按時限要求上報醫(yī)務科聯(lián)絡員。聯(lián)絡員立即進行網(wǎng)絡直報，同時打電話通知深圳是藥品不良反應監(jiān)測中心審核。聯(lián)絡員要每月定期與臨床相關科室進行溝通，了解醫(yī)療器械使用情況，特別是要加強高風險產(chǎn)品、國家重點監(jiān)測產(chǎn)品以及已發(fā)生不良事件產(chǎn)品的跟蹤監(jiān)測。醫(yī)務科及時對發(fā)生的不良事件進行分析，并將嚴重的醫(yī)療器械不良事件信息反饋相關科室，避免類似事件再次發(fā)生。七、相關文件：衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》《醫(yī)院管理年活動指南》中國醫(yī)院協(xié)會《患者安全目標》不良事件報告流程：《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療醫(yī)械不良事
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