20xx年4月份護(hù)理缺陷護(hù)理不良事件討論分析匯總(編輯修改稿)
2024-10-08 19:18 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 質(zhì)量好”。第四篇：護(hù)理不良事件分享討論護(hù)理不良事件分享討論護(hù)理安全問(wèn)題是護(hù)理管理的重要內(nèi)容，也是保障護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理糾紛的重要措施，通過(guò)不良事件進(jìn)行回顧，分析不良事件發(fā)生的原因及特點(diǎn)，探討如何減少不良事件的發(fā)生及對(duì)策。案例：病人血標(biāo)本錯(cuò)誤事件分享事件經(jīng)過(guò)： 26床病人林某某，49歲，診斷：左第四指骨中節(jié)骨折。4月13日6：30護(hù)士在抽取血標(biāo)本時(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，沒(méi)有每一條試管認(rèn)真查對(duì)，用77床的試管給26床病人抽血。處理措施：及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通，及時(shí)將信息糾正?？剖以蚍治觯河捎谧o(hù)士工作粗心大意，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，抽血前沒(méi)有對(duì)抽血的每條試管上的信息進(jìn)行核對(duì)，導(dǎo)致血標(biāo)本錯(cuò)誤科室改進(jìn)措施：加強(qiáng)護(hù)士工作的責(zé)任心。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。抽血前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)每條試管上的信息。抽血后應(yīng)核對(duì)一次無(wú)誤后方能送檢。案例：病人跌倒事件分享事件經(jīng)過(guò)：病人辛某某，女，81歲，診斷：頭痛查因：血管神經(jīng)源性頭痛。護(hù)士于巡視病房結(jié)束，病人自行去洗手間，下床后在病房?jī)?nèi)因雙下肢錯(cuò)步，不慎跌倒，隨后自行起身走到床頭按“床頭鈴”呼叫護(hù)士。訴右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，右上肢無(wú)法活動(dòng)，立即報(bào)告值班醫(yī)生。處理措施：囑床上休息，安慰病人，測(cè)生命體征，評(píng)估病情，報(bào)告值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，聯(lián)系并告知家屬來(lái)院。護(hù)送病人到放射科急查右肩關(guān)節(jié)正斜位片提示：右肩關(guān)節(jié)脫位；2：右肱骨頭上方游離小條狀致密影，未除外撕脫小骨片。急請(qǐng)骨外科醫(yī)生會(huì)診，行右側(cè)肩關(guān)節(jié)手法復(fù)位后右上肢懸吊固定，過(guò)程順利，訴疼痛明顯減輕。囑勿自行單獨(dú)下床，穿合適的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加強(qiáng)巡視，繼續(xù)觀察病情變化?？剖以蚍治觯翰∪藶槔夏昊颊?，存在跌倒高危因素。跌倒評(píng)35分。但因日常生活能自理，能自己行走。護(hù)士雖告知其有跌倒危險(xiǎn)，但未引起重視，沒(méi)有24小時(shí)留陪人，導(dǎo)致跌倒發(fā)生時(shí)沒(méi)有家屬在旁。跌倒發(fā)生的時(shí)間為三休時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員較少，對(duì)病人關(guān)注不夠。科室改進(jìn)措施：對(duì)存在跌倒高危因素的病人做好宣教，強(qiáng)調(diào)留陪人，囑病人無(wú)家屬在旁時(shí)不要獨(dú)自下床活動(dòng)，需下床時(shí)可通過(guò)床頭呼叫鈴讓護(hù)士幫忙。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人穿合適的衣服，鞋子，減少因穿著不當(dāng)導(dǎo)致的跌倒。要讓病人了解自己實(shí)際能力，及時(shí)尋求幫助。通過(guò)案例分享：1護(hù)理工作量大，護(hù)士忙于常規(guī)處置，不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及操作規(guī)范，（主要是交接班制度、查對(duì)制度、護(hù)理安全制度等）。執(zhí)行力有偏差，造成不良事件發(fā)生； 護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生； 3護(hù)理安全防范意識(shí)差，對(duì)護(hù)理工作是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)認(rèn)識(shí)不足，存在僥幸心理，操作不規(guī)范，觀察不仔細(xì)，巡視不及時(shí)，交班流于形式。4護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估能力不足和溝通不良。對(duì)患者評(píng)估不全面，遺漏有價(jià)值的護(hù)理資料，對(duì)
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