【文章內(nèi)容簡介】 復(fù)發(fā)性〞、“透壁性〞、“心內(nèi)膜下〞 這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。 疾病診斷的構(gòu)成 第十九頁，共七十三頁。 主要診斷選擇的概念與意義 ? 概念：住院病人情況很復(fù)雜，有的因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。對于有多個疾病診斷的病人，就需要選擇主要診斷 ? 意義： ? 〔 1〕醫(yī)院統(tǒng)計：從“出院人次統(tǒng)計〞這個角度來講 ,每一個出院患者 ,只能統(tǒng)計一次 . ? 〔 2〕醫(yī)療付費 :單病種、 DRGs(主要診斷直接決定 DRG組數(shù)及低風(fēng)險死亡率〕 ? (3) 醫(yī)院管理 第二十頁，共七十三頁。 疾病診斷的填寫順序 主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后 嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后 對于一個復(fù)雜疾病診斷的填寫，病因在前，病癥在后 第二十一頁，共七十三頁。 主要診斷的選擇原那么 對患者健康危害最大 1 消耗醫(yī)療資源最多 2 住院時間最長 3 主要診斷一般應(yīng)該是： 第二十二頁，共七十三頁。 主要診斷選擇細那么〔 1〕 ? 如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴重后果，或是疾病開展的某個階段那么選擇這個臨床表現(xiàn)為主要診斷 ? 例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 ? 急性膈面正后壁心肌梗死 ? 心功能 Ⅲ 級 ? 選擇：急性膈面正后壁心肌梗死 ? 又如：糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭尿毒癥 第二十三頁，共七十三頁。 主要診斷選擇細那么〔 2〕 ? 對已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷 ? 例：急性胃腸炎〔已治〕 ? 高血壓性心臟病〔未治〕 ? 選擇：急性胃腸炎 第二十四頁，共七十三頁。 主要診斷選擇細那么〔 3〕 ? 內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。 ? 顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷。 ? 顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。 ? 骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷 第二十五頁，共七十三頁。 主要診斷的選擇細那么 還有 17條細那么 …… 第二十六頁，共七十三頁。 新病案首頁填寫根本要求 ? 〔一〕凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的工程，未就工程填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照 ?衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 ?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2024〕 286號〕執(zhí)行。 ? 〔二〕簽名局部可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 第二十七頁，共七十三頁。 ? 〔三〕凡欄目中有“□〞的，應(yīng)當(dāng)在“□〞內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“ —〞。如：聯(lián)系人沒有聯(lián)系電話 ，在聯(lián)系電話 處填寫“ —〞。 ? 〔四〕疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的 ICD10編碼執(zhí)行。 ? 〔五〕病案首頁反面中空白局部留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體工程。云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁附頁的通知 .doc 第二十八頁，共七十三頁。 二、局部工程填寫說明 ? 〔一〕 “醫(yī)療機構(gòu)〞指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照 ?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ?登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照 WS2182024衛(wèi)生機構(gòu)〔組織〕分類與代碼標(biāo)準填寫，代碼由 8位本體代碼、連字符和 1位檢驗碼組成。 第二十九頁，共七十三頁。 ? 〔二〕醫(yī)療付費方式分為： ? ； 根本醫(yī)療保險； ； 4.貧困救助； ； ；； ； 。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在 “□〞內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。 第三十頁，共七十三頁。 〔三〕健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放 “中華人民共和國居民健康卡〞的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放 “健康卡〞的地區(qū)填寫 “就醫(yī)卡號〞等患者識別碼或暫不填寫。 第三十一頁，共七十三頁。 ? 〔四〕 “第 N次住院〞指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。 ? 〔五〕病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原那么上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)屢次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。 第三十二頁，共七十三頁。 ? 〔六〕年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿 1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡缺乏 1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)局部代表實足月齡，分數(shù)局部分母為 30，分子為缺乏 1個月的天數(shù)，如“ 2 15/30月〞代表患兒實足年齡為 2個月又 15天。 第三十三頁，共七十三頁。 ? 〔七〕從出生到 28天為新生兒期。出生日為第 0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到 10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到 10克。 第三十四頁，共七十三頁。 ? 〔八〕出生地：指患者出生時所在地點。 ? 〔九〕籍貫：指患者祖居地或原籍。 ? 〔十〕身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫 18位身份證號。 第三十五頁，共七十三頁。 〔十一〕職業(yè)： ? 按照國家標(biāo)準 ?個人根本信息分類與代碼 ?〔 GB/〕要求填寫，共 13種職業(yè)： ? 、 、 員、 、 、 、 、 、 54.個體經(jīng)營者、 、 〔離〕休人員、 。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。 第三十六頁，共七十三頁。 ? 〔十二〕婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?； ； ； ；。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□〞內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 ? 〔十三〕現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 ? 〔十四〕戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 ? 〔十五〕工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。 第三十七頁，共七十三頁。 ? 〔十六〕聯(lián)系人“關(guān)系〞：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照 ?家庭關(guān)系代碼 ?國家標(biāo)準〔 GB/T4761〕填寫： ? ， ， ， 、孫女或外孫子、外孫女， ， ，、弟、姐、妹， 8/。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他〞，并可附加說明，如：同事。