【文章內(nèi)容簡介】 早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力、語言和執(zhí)行障礙 20. 錐體束征陽性 21. 用大劑量 LDOPA治療無效〔除外吸收障礙〕 22. 其他原因引起的繼發(fā)性帕金森病〔帕金森綜合征〕 第四十三頁，共一百二十六頁。 12. 帕金森病的支持性診斷標(biāo)準(zhǔn) 13. 當(dāng)臨床不能確診時，有以下病癥及體征至少符合 3個以上〔含 3個〕那么支持帕金森病的臨床診斷 14. 單側(cè)起病 15. 靜止性震顫 16. 病情逐漸進(jìn)展 17. 發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累 18. 對 LDOPA的治療反響非常好〔 70%100%〕 19. 嚴(yán)重的 LDOPA導(dǎo)致的異動癥 20. LDOPA的治療效果持續(xù) 5年以上〔含 5年〕 21. 臨床病程 10年以上〔含 10年〕 第四十四頁，共一百二十六頁。 13. 減少誤診的措施： A) 詳細(xì)病史采集 B) 內(nèi)科體檢 C) 神經(jīng)系統(tǒng)查體 D) 實驗室檢查 E) 電生理檢查 F) 影像學(xué)檢查 G) 核醫(yī)學(xué)檢查 第四十五頁，共一百二十六頁。 多系統(tǒng)變性 〔 Multiple system degeneration， MSD〕 是病因不明的散發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病總稱 中老年發(fā)病 ， 隱匿起病 ， 慢性進(jìn)行性加重 ， 預(yù)后不良 病變同時或先后累及兩個或兩個以上神經(jīng)功能系統(tǒng)出現(xiàn)特定的臨床表現(xiàn) 其帕金森綜合征的臨床表現(xiàn)是雙側(cè)同時出現(xiàn)的以雙下肢為主要表現(xiàn)的肌強直和運動減少為主 ， 而多數(shù)缺少典型的搓丸樣靜止性震顫 無有效的治療方法 ， 多巴替代治療療效差或無效 如果多系統(tǒng)損害的病癥中 ， 有帕金森綜合征的病癥和體征那么可稱為帕金森疊加綜合征 〔 Parkison plus，PP〕 ， 其與多系統(tǒng)變性根本同義 . 第四十六頁，共一百二十六頁。 其他鑒別診斷： 進(jìn)行性核上性眼肌麻痹 〔 Progerssive supranuelear palsy,PSP〕 彌漫性路易體病 〔 Diffuse Lewy body disease， DLBD〕 皮 質(zhì) 基 底 節(jié) 變 性 〔 Corticobasal degegnration， CBD〕 第四十七頁，共一百二十六頁。 進(jìn)行性核上性眼肌麻痹 〔 Progerssive supranuelear palsy,PSP〕 本病是以姿勢不穩(wěn) ， 帕金森綜合征 ， 垂直性核上性凝視麻痹 ， 假性球麻痹為特征的神經(jīng)多系統(tǒng)變性病 。 特征性臨床表現(xiàn)是垂直性核上性眼肌麻痹 ，首先可表現(xiàn)為意向性下視麻痹 ， 繼之上視麻痹 ，漸開展為完全性垂直性麻痹 ， 再開展為完全性側(cè)視麻痹 ， 而眼球中央固定 。 重要和常見是錐體外系受損表現(xiàn) ， 肌張力增強是以上頸肌與上部軀干肌為主 ， 致使軀干挺直 ， 頭頸過伸后仰 ， 造成嚴(yán)重的平衡障礙 ， 經(jīng)常向后跌例 。 其它活動減少 ，始動困難 ， 小步 ， 慌張步態(tài)等也很明顯 .另外還可出現(xiàn)假性球麻痹及智力障礙等 。 第四十八頁，共一百二十六頁。 彌漫性路易體病 〔 Diffuse Lewy body disease，DLBD〕 又稱為路易小體癡呆 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性皮層性癡呆及帕金森綜合征 ， 并可伴有植物神經(jīng)功能紊亂及錐體束損害等神經(jīng)多系統(tǒng)損害的帕金森疊加綜合征 。 首發(fā)病癥可以是波動性進(jìn)行性皮層性癡呆或帕金森綜合征 ， 兩者可先后或同時出現(xiàn) ， 并伴有器質(zhì)性精神障礙 。 一般認(rèn)為 ， 如果帕金森綜合征和癡呆 ， 先后一年之內(nèi)出現(xiàn) ， 那么可能是 DLBD， 如果超過一年那么宜診斷帕金森病合并癡呆 。 第四十九頁，共一百二十六頁。 ? 本病的病理改變?yōu)閺V泛的大腦皮質(zhì)萎縮 ，側(cè)腦室及第三腦室擴大 ， 黑質(zhì)及蘭斑核色素脫失 。 其特殊的改變是中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛大量的出現(xiàn) Lewy小體 。 皮質(zhì) ， 間腦 ， 腦干廣泛出現(xiàn)類似帕金森病的 Lewy小體 。 故有人認(rèn)為 ， DLBD是病理變化是在 PD病理改變延長線上 。 ? 過去認(rèn)為是少見病 ， 近年漸增多 ， 可能成為老年人癡呆第二大原因 。 第五十頁，共一百二十六頁。 皮質(zhì)基底節(jié)變性 〔 Corticobasal degegnration， CBD〕 是由于大腦皮質(zhì)額頂葉及基底節(jié)黑質(zhì)為主的非對稱性萎縮變性而引起的不對稱性皮質(zhì)基底節(jié)損害的病癥和體征 ，可表現(xiàn)為一側(cè)的帕金森綜合征 ， 肌強直 ， 運動減少 ， 動作緩慢 ， 姿勢反射障礙 ， 平衡不穩(wěn)而易跌倒 。 額頂葉高級神經(jīng)功能障礙 ， 肢體的運動性失用 ， 失語及認(rèn)知功能障礙 ， 額葉釋放病癥可有摸索及強握反射 ， 以及異己肢表達(dá)象 ， 感覺肢體并非屬于自己 ， 并出現(xiàn)肢體的非自主運動 ， 常有皮質(zhì)性感覺障礙 ， 垂直性及水平性核上性眼肌麻痹 ， 錐體束損害征及植物神經(jīng)功能障礙 ， 上述病癥和體征可以從一側(cè)開展到對側(cè) 。 本病多巴治療無效 ， 也無其它有效的治療方法 。 第五十一頁，共一百二十六頁。 ? 對神經(jīng)多系統(tǒng)變性的診斷必需非常慎重 ，因為本病目前尚無有效治療方法 ， 臨床診斷即判為不治之癥 ， 對臨床表現(xiàn)必需認(rèn)真仔細(xì)的觀察分析 ， 且經(jīng)過一定時間的觀察 ，除外其它可能疾病 ， 才能考慮臨床診斷 。當(dāng)然這種病目前尚屬少見病 ， 由于認(rèn)識不夠而誤診為帕金森病 ， 腦堵塞 ， 腦萎縮等誤治的也不少見 。 第五十二頁，共一百二十六頁。 帕金森病病人之特殊姿勢 : 頭部前傾 ,軀干俯屈 ,肘關(guān)節(jié)屈曲 ,前臂內(nèi)收 ,雙手置于軀干前方 ,下肢之髖及膝關(guān)節(jié) 略為彎曲 第五十三頁，共一百二十六頁。 帕金森病病人手部特殊姿勢 第五十四頁，共一百二十六頁。 帕金森病病人典型的面具臉 第五十五頁，共一百二十六頁。 治 療 藥物治療 抗膽堿能藥：以苯海索 (安坦 )為代表 多巴胺替代治療： 1〕左旋多巴 (Ldopa)、外周脫羧酶抑制劑：卡比多巴 2〕復(fù)方多巴〔左旋多巴加脫羧酶抑制劑〕包括美多巴 (Madopar)和帕金寧〔息寧片 Sinemet〕。 DA釋放促進(jìn)劑〔 DA能增強劑〕：金剛烷胺〔 Amantadine〕 DA受體沖動劑： 麥角類衍生物：溴隱亭、培高利特〔協(xié)良行〕 非麥角類合成藥：吡貝地爾〔泰舒達(dá)〕、阿撲嗎啡等 阻止多巴或〔和〕抑制 DA降解藥： 單胺氧化酶抑制劑〔 MAOI〕：司來吉蘭 Selegiline，思吉寧等。 兒茶酚胺 氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑〔 COMTI〕：托卡朋等 神經(jīng)元保護(hù)劑： 單胺氧化酶抑制劑〔 MAOI〕 興奮性氨基酸拮抗劑 洛斯寶〔 Vasobrat,活血素〕 尼麥角林 其他藥物：抗氧化劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、免疫調(diào)節(jié)劑等 第五十六頁，共一百二十六頁。 安坦 2mg bidtid 苯甲托品 bid 開馬君 510mg tid 東莨菪堿 Tid 從小劑量逐漸增加劑量 第五十七頁，共一百二十六頁。 抗膽堿藥物作用機制 ? 確切的機制尚不清楚，一般認(rèn)為基底節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)中多巴胺和乙酰膽堿處于平衡狀態(tài)。 PD狀態(tài)下出現(xiàn)不平衡。臨床上膽堿能藥物能加重 PD病癥，抗膽堿藥物那么減輕 PD病癥，支持這個觀點。 第五十八頁，共一百二十六頁。 適用范圍 ? 多用于較年輕的患者〔 ≤ 60 歲〕 ? 靜止性震顫為主要的病癥〔對強直、少動、步態(tài)和姿勢障礙無明顯療效〕 ? 認(rèn)知功能正常 第五十九頁，共一百二十六頁。 副作用 — 中樞性 ? 記憶障礙 ? 精神錯亂 ? 幻覺 ? 鎮(zhèn)靜和焦慮 ? 異動癥 — 口面部更易發(fā)生 第六十頁，共一百二十六頁。 副作用 — 周圍性 ? 口干 ? 視力模糊 — 青光眼慎用 ? 便秘 ? 惡心 ? 尿儲留 — 前列腺肥大者慎用 ? 出汗障礙 ? 心動過緩 第六十一頁，共一百二十六頁。 金剛烷胺 作用機理不清，可能的機制： ? 增加多巴胺釋放 ? 抑制突觸間多巴胺再攝取 ? 直接作用于 DR ? 抗膽堿作用 第六十二頁，共一百二十六頁。 金剛烷胺的療效 ? 對少動和強直的療效比抗膽堿藥強，隊震顫的療效比抗膽堿藥弱 ? 單藥治療或與 LD合用均有療效 ? 既往認(rèn)為療效持續(xù) 6周 6個月，現(xiàn)有人認(rèn)為療效可持續(xù)更長時間 第六十三頁，共一百二十六頁。 使用劑量和本卷須知 ? 100200mg，