第四季度醫(yī)療質(zhì)量、病案管理分析會記錄(編輯修改稿)
2024-10-01 02:56 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 會診一次，但是病歷中缺少會診記錄，以及醫(yī)療告知缺簽名或填寫不完整等，有1/5病歷缺尿、糞檢查回報單。以上這些都成為病歷質(zhì)量提高的難點(diǎn)。對于各科室不同程度地存在此類問題，應(yīng)該說，科室病案質(zhì)控根本沒有作為，相關(guān)負(fù)責(zé)人難辭其咎。2 luoyuan縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦 此前，對于發(fā)現(xiàn)的各種問題，醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦每月都會通過下發(fā)的整改通知書和季度醫(yī)療質(zhì)量簡報，及時給予提示并反復(fù)重申，但未引起各科室足夠的重視。相關(guān)質(zhì)量管理部門也曾多次建議病歷質(zhì)控要以書寫環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，加強(qiáng)各科室質(zhì)控人員的監(jiān)管力度，但到目前為止，總體感覺收效甚微。通過分析，我們認(rèn)為導(dǎo)致缺陷的原因固然不少，但歸納起來主要有幾點(diǎn)：①部分醫(yī)師（各級都有）缺乏自律。譬如主管大夫忙于應(yīng)對患者，無暇顧及病歷書寫，而由下級醫(yī)師完成病歷書寫，因未履行對下級醫(yī)師的指導(dǎo)，且對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量疏于把關(guān)，致病歷漏洞層出、書寫質(zhì)量下滑；②年輕醫(yī)師缺乏足夠的責(zé)任心，基本功不扎實(shí)，在查房過程中對上級醫(yī)師的指導(dǎo)和意見沒有認(rèn)真記錄，致病程記錄不能如實(shí)反映病情，造成病歷書寫細(xì)節(jié)上顯得空洞，缺乏真實(shí)性；③部分人員對患者的日常檢查不到位，或只是聽取患者的口述，沒有將各項(xiàng)輔助檢查和臨床緊密結(jié)合，進(jìn)行綜合分析、判斷，而是以粘貼復(fù)制的方法，形成雷同的病程記錄及病歷。因此，客觀上部分病歷僅僅只是程度不同的復(fù)制，而不是實(shí)際意義上的病歷書寫。那么，病歷書寫的質(zhì)量一直得不到提高，就是一種必然；④獎懲配套措施的落實(shí)沒有跟進(jìn)，也是造成諸多缺陷積重難返的重要原因之一。問題的本身不能解決問題，如果發(fā)現(xiàn)了問題，卻不去追問，那么3 luoyuan縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦 挖掘問題就失去了意義，問題也將一如既往地存在下去。 三、核心制度執(zhí)行的若干問題 首診負(fù)責(zé)制各科都執(zhí)行的較好，沒有發(fā)現(xiàn)大的問題。三級查房在時限、次數(shù)和醫(yī)師級別上也都能達(dá)到要求。第 一、四季度由于有專項(xiàng)任務(wù)（1月份等級醫(yī)院評審、11月底公立醫(yī)院評價）的引導(dǎo)，故整體執(zhí)行情況較好，相關(guān)記錄也算完整。其他時段，則存在較多疏漏，皆因管理松懈所致。如交接班制度的執(zhí)行，普遍存在漏記及缺雙簽現(xiàn)象；各病區(qū)對危重、疑難病人的管理乏善可陳，普遍存在討論不夠，以及記錄不規(guī)范現(xiàn)象。由于部分人員法律意識淡薄，知情同意簽署欠完備，留有嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。在檢查中，對于一些不合格的同意書，督查組現(xiàn)場指出缺陷，并責(zé)令當(dāng)事人立即修改，盡量將各種缺陷消滅在萌芽狀態(tài)，希望通過努力，以實(shí)現(xiàn)知情同意書的零缺陷管理。臨床用血管理方面，通過反復(fù)督導(dǎo)成分輸血率達(dá)100%，輸血指征的把握已趨嚴(yán)格。現(xiàn)存主要問題是，輸血申請單填寫有缺項(xiàng)，輸血不良反應(yīng)報告單回執(zhí)不及時；另外，輸血后的可追溯性不充分，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)規(guī)范的操作與執(zhí)行。第四季度經(jīng)過專項(xiàng)督導(dǎo)，上述不足基本得到糾正。涉及到合理用藥問題，普遍存在使用抗生素依據(jù)不足。醫(yī)院現(xiàn)有明確的抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，但具體落實(shí)情況不理想。鑒于各科室合理用藥及指導(dǎo)工作均不夠完善，12月份醫(yī)務(wù)科還專門邀請XX市第一醫(yī)院副院長曹文瑜教授，到我院就臨床抗生素使用規(guī)范進(jìn)行解讀。另據(jù)院感科通報，抗菌4 luoyuan縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦 藥物臨床應(yīng)用相關(guān)檢測及細(xì)菌耐藥測定等，我院近期已開展，并具備綜合分析的能力。但臨床醫(yī)生在實(shí)際運(yùn)作上，著墨不多，參與度不高。我院雖然對合理應(yīng)用抗生素的前十名醫(yī)生進(jìn)行了有效統(tǒng)計、公布，但在不合理用藥的干預(yù)過程中，很多整改措施基本沒有得到落實(shí)，即使我們擁有許多專項(xiàng)管理的制度和約束條例。與去年相比，醫(yī)療安全事件今年有所減少，但形勢依然嚴(yán)峻。本年度亦發(fā)生多起比較大型的醫(yī)療糾紛與爭議，從結(jié)果來看，無論如何，我們都無法感到自豪。單病種管理臨床路徑剛剛開展，很多東西并未完善，還需要不斷借鑒和學(xué)習(xí)。 科室醫(yī)療質(zhì)控情況整體上各科室未能很好地開展質(zhì)控工作，時有時無，缺乏全程追蹤管理，部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)控的抵觸及依從性差，也導(dǎo)致一些相同的問題重復(fù)發(fā)生，無法根除。綜上，病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量要不要管理。這是一個容易回答的問題，但不是一件容易做到的事情。從科室質(zhì)控的角度去分析，整體上各科室都未能很好地開展質(zhì)控工作，未形成常態(tài)化機(jī)制。重點(diǎn)環(huán)節(jié)也缺乏全程追蹤管理，再加上部分醫(yī)務(wù)人員對
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