電子稱校驗申請書_(2)(編輯修改稿)
2025-10-01 00:47 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括。掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。 4平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一上一年全年出院總人數(shù)住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。 4出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 住院者平均住院日 八、附表14－7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求： 數(shù) 床位周轉次數(shù)計算公式： 床位使用率（%）計算公式： 年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元） 4申請執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫目錄，具體內(nèi)容另附。 ○○ 4按下列順序填寫。1《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件；2校驗○期內(nèi)各年度工作總結；3診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術○人員、業(yè)務科室和大型醫(yī)用設備變更情況；4校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、○指導結果及整改情況；5校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療○事故）以及衛(wèi)生技術人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；6特殊醫(yī)療技術項目開展○情況；7醫(yī)療機構業(yè)務科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)（醫(yī)師、護士）關系○○對應表（附件1）；8各科室衛(wèi)生技術人員名錄（附件2）；9新購進大型醫(yī)用設備的《大型醫(yī)用設備配置許可證》和《大型醫(yī)用設備上崗人員技術合格證》復○印件；10相關專項技術、特殊醫(yī)療技術項目執(zhí)業(yè)許可證書或批準文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術批準證書○等；11涉及診療科目或項目的相關執(zhí)業(yè)人員專項技術培訓合格證書復印件，如醫(yī)○療美容主診醫(yī)師培訓合格證書等；12政府辦非營利性醫(yī)療機構校驗期內(nèi)財務和分配狀況年終決算，營利性和其他非營利性醫(yī)療機構校驗期內(nèi)財務和分配狀況年審○報告（驗資報告、資產(chǎn)評估報告等）；13主管衛(wèi)生行政部門下達的醫(yī)療機構不良○執(zhí)業(yè)行為記分通知書或出具的校驗期無不良執(zhí)業(yè)記分證明；14衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。 4醫(yī)療機構為政府或企事業(yè)單位下設單位的，資信證明均由上級主管部門出具，其他由銀行或具有法定資格的驗資機構、審計機構出具并附出具單位資質證件復印件。 4上級主管部門簽署意見。由醫(yī)療機構的設置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門填寫。 九、附表14－ 14－ 14－10均由登記機關填寫。 醫(yī)療機構簡況附表142開業(yè)日期年 月醫(yī)療機構名稱登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制 隸屬關系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員醫(yī)療機構地址市縣號 組織機構代碼郵政編碼聯(lián)系人電 話傳 真姓名性別姓名性別法主出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)定要代負職務職稱職務職稱表責最高學歷最高學歷人
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