【文章內(nèi)容簡介】 內(nèi)各年度工作總結(jié)； 3 診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以 及衛(wèi)生技術(shù)人34 ○ 員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況； 4 校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指 ○ 導(dǎo)結(jié)果及整改情況； 5 校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事 ○ 故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況； 6特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情 ○ 況；7 醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)（醫(yī)師、護士）關(guān)系對 ○○ 應(yīng)表（附表 1）； 8 各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄（附表新購進大型醫(yī)用設(shè)備的《大 2）； 9 型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》復(fù)印 ○ 件； 10 相關(guān)專項技術(shù)、特殊醫(yī)療技術(shù)項目執(zhí)業(yè)許可證書 或批準文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術(shù)批準證書等； ○11 涉及診療科目或項目的相關(guān)執(zhí)業(yè)人員專項技術(shù)培訓(xùn)合格證書復(fù)印件，如醫(yī)療美 ○ 容主診醫(yī)師培訓(xùn)合格證書等； 12 政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)校驗期內(nèi)財務(wù)和分配狀況年終決算，營利性和其他非營利性醫(yī)療機構(gòu)校驗期內(nèi)財務(wù)和分配狀況年審報告 ○ （驗資報告、資產(chǎn)評估報告等）； 13 主管衛(wèi)生行政部門下達的醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè) ○ 行為記分通知書或出具的校驗期無不良執(zhí)業(yè)記分證明； 14 衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。 4醫(yī)療機構(gòu)為政府或企事業(yè) 單位下設(shè)單位的，資信證明均 第 9 頁 共 18 頁 由上級主管部門出具，其他由銀行或具有法定資格的驗資機構(gòu)、審計機構(gòu)出具并附出具單位資質(zhì)證件復(fù)印件。 4上級主管部門簽署意見。由醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門填寫。 九、附表 14－ 14－ 14－ 35 醫(yī)療機構(gòu)簡況附表 142開業(yè)日期年月醫(yī)療機構(gòu) 10均由登記機關(guān)填寫。 名稱登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（ 1）全民（ 2）集體（ 3）私人（ 4）中外合資合作（ 5）其他（ 6）股份制（ 7）股份合作制隸屬關(guān)系（ 1）中央 屬（ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （ 3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（ 4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬 （ 5）縣（旗）屬 （ 6）街道辦事處屬（ 7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （ 8）村屬（ 9）其他主管單位名稱服務(wù)對象（ 1）社會（ 2）內(nèi)部（ 3）境外人員（ 4）社會＋境外人員醫(yī)療機構(gòu)地址市縣號組織機構(gòu)代碼郵政編碼聯(lián)系人電話傳真姓名性別姓名性別法主出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)定要代負職務(wù)職稱職務(wù)職稱表責(zé)人人最高學(xué)歷最高學(xué)歷身份證號碼身份證號碼占地建筑建筑面積中 第 10 頁 共 18 頁 門診建平方平方平方平方米米米米面積面積業(yè) 務(wù)用房面積筑面積資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式 □ 門診 □急診 □ 住院 □ 家庭病床 □ 巡診 □ 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注 36 醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表附表 1431 請在 □ 中劃 “√” 代碼診療科目備注代碼診療科目備注 □01. 預(yù)防保健科 □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 計劃生育專業(yè)□02. 全科醫(yī)療科 □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □03. 內(nèi)科□ 其他 □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □06.婦女保健科 □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 青春期保健專業(yè)□ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 血液內(nèi)科專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè)□ 免疫學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □老年病專業(yè) □07. 兒科 □ 其他 □ 新生兒專業(yè) □小兒傳染病專業(yè) □04. 外科 □ 小兒消化專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè) □ 肝臟移植項目□ 小兒 心臟病專業(yè) □ 胰腺移植項目 □ 小兒腎病專業(yè) □ 小腸移植項目 □ 小兒血液病專業(yè)□ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 骨科 第 11 頁 共 18 頁 專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 泌尿外科專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 腎臟移植項目 □ 小兒免疫專業(yè)□ 胸外科專業(yè) □ 其他 □ 肺臟移植項目□ 心臟大血管外科專業(yè) □08. 小兒外科 □ 心臟移植項目 □ 小兒普通外科專業(yè) □ 燒傷科 專業(yè) □小兒骨科專業(yè) □ 整形外科專業(yè) □ 小兒泌尿