【文章內(nèi)容簡介】 構(gòu)核對病人身份松懈，個別農(nóng)民和一些社會不法人員聯(lián)合鉆政策空子、造假發(fā)票，存在個別醫(yī)療機構(gòu)對核查工作不配合現(xiàn)象，造成新農(nóng)合稽查工作和基金支付審核難度大的問題。 （四）醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為欠規(guī)范，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱。定點醫(yī)療機構(gòu)主動控費意識不足，各級新農(nóng)合管理部門監(jiān)管缺乏有力措施，診療行為中不合理用藥、超范圍檢查、違規(guī)收費等問題仍然存在。 各級衛(wèi)生計生主管部門一定要高度重視存在的問題，直面矛盾，增強緊迫感和責任感，認真研究，采取有效措施，保證新農(nóng)合制度的健康發(fā)展。 三、下一步工作要求 20xx年，根據(jù)國家深化醫(yī)改的總體要求，我們要全面落實十二五規(guī)劃，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水準，加快健全基本醫(yī)療及全民醫(yī)保制度，我們要抓住機遇，創(chuàng)新機制，迎接挑戰(zhàn)，重點抓好以下幾個方面的工作： （一）統(tǒng)一思想，充分認識全面推進新農(nóng)合制度的重要意義。全面推進新農(nóng)合制度是黨中央、國務(wù)院全面落實科學發(fā)展觀，著力構(gòu)建和諧社會，全面推進小康社會建設(shè)，審時度勢作出的重大決策。黨的將人人享有基本醫(yī)療服務(wù)作為全面建設(shè)小康社會的一項重要目標，這就需要我們緊緊圍繞?；?、強基層、建機制的醫(yī)改總要求，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，更重要的，是要有更健全、更完善、廣覆蓋、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度的有力支撐?；踞t(yī)療保障制度建設(shè)關(guān)系著衛(wèi)生事業(yè)的科學發(fā)展，直接影響著人民群眾的幸福感，直接體現(xiàn)我們黨執(zhí)政為民的宗旨。我們一定要統(tǒng)一思想，充分認識新農(nóng)合制度的重要意義，切實增強做好這項工作的責任感和使命感。 （二）以支付方式改革為動力，促進醫(yī)改深入推進。醫(yī)改的重點是要破除以藥補醫(yī)，創(chuàng)新體制改革和推行便民惠民措施。重點通過醫(yī)保支付方式的杠桿撬動，開展分級診療、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，來推動精準醫(yī)療和醫(yī)院精細化管理，從而減少無效醫(yī)療、過度醫(yī)療，引導群眾有序就醫(yī)。一是要發(fā)揮新農(nóng)合基礎(chǔ)性補償作用，推進支付方式改革。對門診和住院病種主要實行總額預付，建立門診和住院醫(yī)療服務(wù)包。對門診一般病種主要按人頭付費，33種門診特殊病種實行限額付費制度。對住院病種主要有單病種定額付費制度、重大疾病限額付費制度、按床日付費制度和疾病診斷相關(guān)組等付費制度，建立健全經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部建設(shè)，逐步轉(zhuǎn)變運行機制，控制費用不合理增長，減輕基金支出壓力。二是落實新農(nóng)合基金差別化補償政策，促進分級診療。嚴格落實參合住院患者分級診療的政策，符合分級診療病種的患者只能在參合地相應級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不得越級診療，需要向上級醫(yī)療機構(gòu)治療的患者要嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)診備案等手續(xù)，促進合理就醫(yī)。各地要從認真查找自身原因出發(fā)，在進一步提XX縣區(qū)鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、強化經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)管理、加強新農(nóng)合政策研究等方面下功夫，到2020年，全省縣外就診率要下降到10%以內(nèi)，縣域外基金支付所占比例降為20%以下，全省真正實現(xiàn)90%的參合病人留在縣域內(nèi)、80%的新農(nóng)合基金在縣域內(nèi)流動的基層醫(yī)改總目標。三是發(fā)揮新農(nóng)合支付杠桿作用，激勵多點執(zhí)業(yè)。將多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)費用測算納入支付方式改革范疇，實行總額預付，量化考核，獎懲兌現(xiàn)，通過發(fā)揮醫(yī)保杠桿撬動的作用，對多點執(zhí)業(yè)專家給予激勵與補償，做好宣傳，多渠道告知參合患者多點執(zhí)業(yè)專家在基層坐診的具體時間、地點，引導患者就近就醫(yī)。 （三）以推進大病保險為重點，建立健全多層次的重大疾病保障體系。實施重大疾病保障政策以來，參合農(nóng)民大病負擔明顯減輕，群眾非常歡迎這項政策，20xx年我省將原27種大病病種擴展到50種，我們要結(jié)合大病商業(yè)保險等政策，全力推進重大疾病保障工作，省市級定點醫(yī)療機構(gòu)必須開展重大疾病即時結(jié)報工作，要積極主動與市衛(wèi)生計生委、縣合管局協(xié)商，做好重大疾病診治、簽約服務(wù)及即時結(jié)報工作，做好新農(nóng)合基本保障、商業(yè)保險與民政救助的有效銜接，落實重大疾病一站式即時結(jié)報，并結(jié)合運行情況合理擴增新農(nóng)合重大疾病保障力度，切實減輕老百姓患大病后的經(jīng)濟負擔。 （四）多措并舉，加大對新農(nóng)合工作的監(jiān)管考核力度。一是要加強定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為和基金監(jiān)管。利用新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管平臺和網(wǎng)下現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式，規(guī)范新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和收費行為，執(zhí)行新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)制度、黑名單制度和不良執(zhí)業(yè)積分制度。二是加強新農(nóng)合重點指標監(jiān)測。要規(guī)范新農(nóng)合重點指標的數(shù)據(jù)報送流程，建立全省新農(nóng)合統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)庫，運行網(wǎng)上監(jiān)管重點指標動態(tài)實時監(jiān)測手段對數(shù)據(jù)進行質(zhì)量控制，做好新農(nóng)合各項指標數(shù)據(jù)、信息、采集記錄和分析工作。三是強化考核，促進制度落到實處，設(shè)立預警戒制度。堅持實行目標管理，強化考核，并建立約談問責機制。以新農(nóng)合合理診療、合理用藥、合理引導患者就醫(yī)、費用控制、運行效率、重點指標檢測和社會滿意度等內(nèi)容考核指標，對各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)進行紅線預警，績效考核?？己私Y(jié)果與財政醫(yī)保支付、不良執(zhí)業(yè)積分、年度考核、約談問責、定點醫(yī)療機構(gòu)準入退出，落實黑名單制度等掛鉤。 （五）以信息化建設(shè)為抓手，全力推進新農(nóng)合省內(nèi)異地即時結(jié)報，探索開展跨省異地結(jié)算。在現(xiàn)在這個大數(shù)據(jù)時代，信息化要求越來越高，而新農(nóng)合工作基礎(chǔ)數(shù)據(jù)多、業(yè)務(wù)性強、涉及信息量大，就要求我們要加強信息化建設(shè)，要以信息化建設(shè)為抓手，推進新農(nóng)合省內(nèi)異地即時結(jié)報。今年，要確定12個地區(qū)作為跨省就醫(yī)費用核查結(jié)報試點地區(qū)，建立跨省就醫(yī)費用核查制度，探索開展跨省就醫(yī)費用結(jié)報，進一步提升新農(nóng)