【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 組8月份考核分析報(bào)告 醫(yī)療質(zhì)量考核組8月份對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行了檢查、督導(dǎo)。查出醫(yī)療缺陷245項(xiàng)，共計(jì)扣分496分，加分項(xiàng)7項(xiàng)，共計(jì)32分?，F(xiàn)將考核結(jié)果分析如下： 一、臨床科室重點(diǎn)工作管理 危急值管理：此次檢查采用了追蹤危急值處理流程的方式。發(fā)現(xiàn)部分科室在輔檢科室向臨床科室發(fā)出危急值后，臨床科室能夠迅速做出反應(yīng)并處理，但危急值記錄本不能及時(shí)記錄或記錄項(xiàng)目不全、錯(cuò)誤。原因分析：管理層面的問(wèn)題：醫(yī)療質(zhì)量考核組雖然以不同形式督查，但每次查過(guò)后只是按標(biāo)準(zhǔn)扣分，沒有對(duì)當(dāng)事人正式提出警告或處罰。科室層面的問(wèn)題：部分科室管理松懈，培訓(xùn)、考核力度不夠，整改不到位，質(zhì)控組亦未履行職責(zé)。個(gè)人自身的問(wèn)題：少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認(rèn)真或認(rèn)識(shí)不到位，尚沒有充分認(rèn)識(shí)到危急值的重要性；少數(shù)報(bào)告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；部分是由于他人代接電話后忘記。整改意見：危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度，醫(yī)療質(zhì)量考核組將加大對(duì)核心制度的監(jiān)管力度，責(zé)任到人。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員在做好處理工作的同時(shí)要及時(shí)全面登記。加強(qiáng)對(duì)低年資人員，尤其新上崗人員的培訓(xùn)、管理，提高認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格杜絕此類事件發(fā)生。 麻醉管理：麻醉科醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)后訪視方面只是停留在填寫訪視單，經(jīng)調(diào)查在實(shí)際工作中未完全落實(shí)到位。原因分析：手術(shù)患者增加，麻醉醫(yī)師工作量大，人員不足；科主任及醫(yī)師對(duì)訪視的重要性認(rèn)識(shí)不足。整改意見：麻醉醫(yī)生是每一例手術(shù)麻醉的設(shè)計(jì)者和管理者。術(shù)前、術(shù)后充分與病人、家屬及手術(shù)醫(yī)生溝通交流，是提高麻醉質(zhì)量、保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是減少和杜絕醫(yī)療糾紛的重要措施之一。醫(yī)療質(zhì)量考核組將不定期隨機(jī)抽查訪視工作的實(shí)際開展情況，對(duì)麻醉科醫(yī)師開展專項(xiàng)整改工作，提高對(duì)訪視工作的認(rèn)識(shí)程度。 圍手術(shù)期管理：圍手術(shù)期通常是指從病人入院的手術(shù)準(zhǔn)備直到術(shù)后恢復(fù)出院的全過(guò)程。圍手術(shù)期出現(xiàn)的幾個(gè)問(wèn)題：（1）術(shù)前管理，術(shù)前小結(jié)的術(shù)中注意事項(xiàng)描寫過(guò)于簡(jiǎn)單，經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員未能對(duì)病情評(píng)估、生理耐受、心理耐受、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等做到詳細(xì)、充分的評(píng)估。術(shù)前共同討論決定病人是否手術(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，缺少相應(yīng)的科主任或上級(jí)查房記錄。手術(shù)病人應(yīng)嚴(yán)格履行書面知情同意手續(xù)，仍存在部分手術(shù)已經(jīng)完成而手術(shù)同意書主刀醫(yī)師仍未簽名的現(xiàn)象。（2）術(shù)中管理，包括術(shù)中改變手術(shù)方案的告知、意外處理、標(biāo)本送檢等無(wú)詳細(xì)記錄。術(shù)中因特殊原因改變手術(shù)方案、改變麻醉方式，仍有部分未進(jìn)行告知，未再次簽署患者知情同意書。（3）術(shù)后管理，術(shù)后記錄完成不及時(shí)，術(shù)后病情觀察不全面或與病情不吻合，手術(shù)日期與手術(shù)時(shí)間不一致，術(shù)者未能及時(shí)簽名。手術(shù)記錄過(guò)于簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的意外及處理沒有詳細(xì)描述。個(gè)別科室缺少手術(shù)記錄。術(shù)后首次病程完成不及時(shí)。麻醉醫(yī)生術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行術(shù)后訪視并記錄。 ，抗菌素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象，抗生素應(yīng)用指征、更換抗生素在病程中無(wú)相應(yīng)記錄及分析。整改意見：手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時(shí)真實(shí)客觀詳細(xì)的描述手術(shù)過(guò)程、病灶情況，手術(shù)記錄術(shù)后及時(shí)完成并簽名。術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會(huì)診及與家屬談話內(nèi)容）詳細(xì)記錄，術(shù)中更改術(shù)式及麻醉方式，及時(shí)與患者及其家屬溝通，并簽署知情同意書。對(duì)于抗生素，應(yīng)合理使用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做好詳細(xì)記錄。 臨床路徑管理： 全院目前執(zhí)行32個(gè)臨床路徑，8月份入徑病歷593例，%。從上圖可見，我院臨床路徑入徑率相對(duì)較低，相比二甲標(biāo)準(zhǔn)（入徑率80%）差距巨大。有臨床路徑的科室多數(shù)能做到及時(shí)上報(bào)臨床路徑管理報(bào)表，但有部分科室不能做到及時(shí)上報(bào)。在現(xiàn)有執(zhí)行的臨床路徑上面，部分科室仍未做到有效入徑。部分進(jìn)入臨床路徑管理的病例首程中未做記錄。原因分析：執(zhí)行的臨床路徑病種偏少或與本科室常見病、多發(fā)病不符；現(xiàn)有臨床路徑管理采用表格式管理，加重了臨床醫(yī)師負(fù)擔(dān)；科室臨床路徑管理小組對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)不夠，還停留在憑經(jīng)驗(yàn)診治疾病的層面。整改意見：隨著《臨床路徑管理實(shí)施方案》的出臺(tái)，醫(yī)務(wù)科組織全院臨床科室大幅度提高科室臨床路徑病種；盡快選取優(yōu)質(zhì)的臨床路徑管理平臺(tái)，促使臨床醫(yī)師主動(dòng)積極使用；科主任要加強(qiáng)對(duì)臨床路徑的培訓(xùn)，督導(dǎo)科室成員按臨床路徑診治病人，不僅要讓醫(yī)師認(rèn)識(shí)到臨床路徑的重要性，還要加強(qiáng)宣教，讓患者及家屬積極參與到臨床路徑的實(shí)施。 二、病案質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量考核組8月份對(duì)運(yùn)行病歷、終末病歷進(jìn)行了全院檢查。病歷質(zhì)量較前有了較大提高，如：姓名前后不一致、性別錯(cuò)誤、輔檢報(bào)告夾錯(cuò)、無(wú)出院記錄等一些單項(xiàng)否決的錯(cuò)誤有大幅度的減少。但一些細(xì)節(jié)性的問(wèn)題還是存在。如：溝通記錄單內(nèi)容填寫不全、自費(fèi)藥物名稱不填寫、醫(yī)師簽字位臵不規(guī)范、會(huì)診單時(shí)間不填、女性病人月經(jīng)史未書寫、輔檢報(bào)告未及時(shí)打印等。原因分析：臨床工作繁重，一些危重癥患者較多的科室，因?yàn)榻哟幕颊吣挲g結(jié)構(gòu)偏大，一個(gè)患者身上復(fù)合多種疾病，需要記錄的內(nèi)容較多，容易造成細(xì)節(jié)遺漏現(xiàn)象；科室主任督查審查不到位，病歷出現(xiàn)質(zhì)量缺陷較高的科室普遍存在著科室領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)帶教對(duì)病案書寫、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技檢查等內(nèi)容重視程度不夠，其任務(wù)僅僅是簽名完成病歷的完整性，保證及時(shí)上交；病案管理質(zhì)量體系不夠健全，雖然建立了以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)檢員為主的質(zhì)控小組，但工作卻流于形式，只是進(jìn)行簡(jiǎn)單的簽名，不認(rèn)真檢查和修改；對(duì)檢查出的問(wèn)題，雖然及時(shí)通知當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行了修改，但卻不能引起整個(gè)科室的警覺和反省，同樣的問(wèn)題天天被查出，天天被改正，天天又重犯；醫(yī)務(wù)人員不正確對(duì)待病案規(guī)范化書寫的標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)一些特定醫(yī)療文書不會(huì)書寫，或者書寫格式不正確，重點(diǎn)內(nèi)容不突出；有的醫(yī)師以自己進(jìn)修醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)為根本標(biāo)準(zhǔn)，不遵照我院制定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)完成，屢次指出但仍不改正。整改意見：針對(duì)以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心，積極學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)療質(zhì)量考核組今后將加大對(duì)反復(fù)出現(xiàn)錯(cuò)誤的處罰力度，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。醫(yī)務(wù)科將再次培訓(xùn)病歷