【正文】 三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 制度管理 經(jīng)過(guò)3個(gè)月的考核，部分科室仍未重視，科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員未做更新，落實(shí)每月質(zhì)量自查、季度分析方面存在應(yīng)付，甚至?xí)h未開(kāi)，只寫(xiě)記錄。整改意見(jiàn)：科主任要加強(qiáng)帶教，要認(rèn)識(shí)到自己科室業(yè)務(wù)的提高是全科人員業(yè)務(wù)的提高；科室要充分利用遠(yuǎn)程會(huì)診資源，逐步提高科室業(yè)務(wù)水平。鑒于以上情況，9月份夜查房不再做績(jī)效分?jǐn)?shù)對(duì)沖。原因分析：部分科室管理松懈，培訓(xùn)、考核力度不夠，整改不到位，質(zhì)控組亦未履行職責(zé)。在科室臨床路徑管理小組會(huì)議記錄方面，內(nèi)容大多表現(xiàn)為：入徑多少例，下一步爭(zhēng)取增加入徑病例等。（1）應(yīng)用特殊藥物，如激素、抗生素等，用藥期間應(yīng)告知病人和醫(yī)生需要觀(guān)察的情況病程記錄中無(wú)體現(xiàn)。（2）首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)不全，如藥物過(guò)敏史、手術(shù)操作未填。在此重點(diǎn)提出，部分科室在檢查時(shí)人不能配合，醫(yī)療質(zhì)量考核組對(duì)于不能及時(shí)出具相關(guān)資料的科室視為“未見(jiàn)到”。現(xiàn)將考核結(jié)果分析如下： 一、臨床科室重點(diǎn)工作管理 危急值管理：此次檢查采用了追蹤危急值處理流程的方式。 麻醉管理：麻醉科醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)后訪(fǎng)視方面只是停留在填寫(xiě)訪(fǎng)視單，經(jīng)調(diào)查在實(shí)際工作中未完全落實(shí)到位。手術(shù)病人應(yīng)嚴(yán)格履行書(shū)面知情同意手續(xù)，仍存在部分手術(shù)已經(jīng)完成而手術(shù)同意書(shū)主刀醫(yī)師仍未簽名的現(xiàn)象。 ，抗菌素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象，抗生素應(yīng)用指征、更換抗生素在病程中無(wú)相應(yīng)記錄及分析。部分進(jìn)入臨床路徑管理的病例首程中未做記錄。整改意見(jiàn)：針對(duì)以上檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心，積極學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程。 技術(shù)管理：在此項(xiàng)檢查中對(duì)全院科室的三基考核、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行了督查，發(fā)現(xiàn)大部分科室一直堅(jiān)持三基考核與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，但只是停留在寫(xiě)寫(xiě)、抄抄等應(yīng)付性的完成任務(wù)方面，沒(méi)有讓學(xué)習(xí)使自身的業(yè)務(wù)水平得到提高。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。 （三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任， （2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí) 我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。 醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。 （二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。 要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。 （四）滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。 要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。 （二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。 （3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí) （4）認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。 （2）護(hù)理人力資源管理 每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。 （二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。整改意見(jiàn)：科室學(xué)習(xí)要常態(tài)化、要做到學(xué)一點(diǎn)會(huì)一點(diǎn)；科主任要加強(qiáng)帶教，要認(rèn)識(shí)到自己科室業(yè)務(wù)的提高是全科人員業(yè)務(wù)的提高；現(xiàn)在我院有省立、北大共同體等遠(yuǎn)程會(huì)診，在這方面神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)做的相對(duì)較好，其它專(zhuān)業(yè)科室要充分利用資源，虛心請(qǐng)教，逐步提高科室業(yè)務(wù)水平。醫(yī)務(wù)科將再次培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，希望各臨床科室認(rèn)真整改，使我院病案書(shū)寫(xiě)水平進(jìn)一步提高。整改意見(jiàn)：隨著《臨床路徑管理實(shí)施方案》的出臺(tái)，醫(yī)務(wù)科組織全院臨床科室大幅度提高科室臨床路徑病種；盡快選取優(yōu)質(zhì)的臨床路徑管理平臺(tái)，促使臨床醫(yī)師主動(dòng)積極使用；科主任要加強(qiáng)對(duì)臨床路徑的培訓(xùn)，督導(dǎo)科室成員按臨床路徑診治病人，不僅要讓醫(yī)師認(rèn)識(shí)到臨床路徑的重要性，還要加強(qiáng)宣教，讓患者及家屬積極參與到臨床路徑的實(shí)施。術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會(huì)診及與家屬談話(huà)內(nèi)容）詳細(xì)記錄，術(shù)中更改術(shù)式及麻醉方式，及時(shí)與患者及其家屬溝通，并簽署知情同意書(shū)。術(shù)中因特殊原因改變手術(shù)方案、改變麻醉方式，仍有部分未進(jìn)行告知，未再次簽署患者知情同意書(shū)。整改意見(jiàn)：麻醉醫(yī)生是每一例手術(shù)麻醉的設(shè)計(jì)者和管理者。原因分析：管理層面的問(wèn)題：醫(yī)療質(zhì)量考核組雖然以不同形式督查，但每次查過(guò)后只是按標(biāo)準(zhǔn)扣分，沒(méi)有對(duì)當(dāng)事人正式提出警告或處罰。各科室要加強(qiáng)重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。（3）診斷編碼錯(cuò)誤，修改不及時(shí)。（3）既往史中重要的病史記錄不詳細(xì)，如有先心、房顫病史，本次入院情況與病史有關(guān)聯(lián)，但僅僅記錄了“有先心病史”，沒(méi)有記錄病史時(shí)