【正文】 藥物名稱不填寫、醫(yī)師簽字位臵不規(guī)范、會診單時間不填、女性病人月經(jīng)史未書寫、輔檢報告未及時打印等。病歷質(zhì)量較前有了較大提高，如：姓名前后不一致、性別錯誤、輔檢報告夾錯、無出院記錄等一些單項否決的錯誤有大幅度的減少。整改意見：隨著《臨床路徑管理實施方案》的出臺，醫(yī)務(wù)科組織全院臨床科室大幅度提高科室臨床路徑病種；盡快選取優(yōu)質(zhì)的臨床路徑管理平臺，促使臨床醫(yī)師主動積極使用；科主任要加強對臨床路徑的培訓，督導科室成員按臨床路徑診治病人，不僅要讓醫(yī)師認識到臨床路徑的重要性，還要加強宣教，讓患者及家屬積極參與到臨床路徑的實施。部分進入臨床路徑管理的病例首程中未做記錄。有臨床路徑的科室多數(shù)能做到及時上報臨床路徑管理報表，但有部分科室不能做到及時上報。 臨床路徑管理： 全院目前執(zhí)行32個臨床路徑，8月份入徑病歷593例，%。術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會診及與家屬談話內(nèi)容）詳細記錄，術(shù)中更改術(shù)式及麻醉方式，及時與患者及其家屬溝通，并簽署知情同意書。 ，抗菌素使用時間過長的現(xiàn)象，抗生素應(yīng)用指征、更換抗生素在病程中無相應(yīng)記錄及分析。術(shù)后首次病程完成不及時。手術(shù)記錄過于簡單籠統(tǒng)，對于術(shù)中出現(xiàn)的意外及處理沒有詳細描述。術(shù)中因特殊原因改變手術(shù)方案、改變麻醉方式，仍有部分未進行告知，未再次簽署患者知情同意書。手術(shù)病人應(yīng)嚴格履行書面知情同意手續(xù)，仍存在部分手術(shù)已經(jīng)完成而手術(shù)同意書主刀醫(yī)師仍未簽名的現(xiàn)象。圍手術(shù)期出現(xiàn)的幾個問題：（1）術(shù)前管理，術(shù)前小結(jié)的術(shù)中注意事項描寫過于簡單，經(jīng)管醫(yī)護人員未能對病情評估、生理耐受、心理耐受、經(jīng)濟負擔等做到詳細、充分的評估。醫(yī)療質(zhì)量考核組將不定期隨機抽查訪視工作的實際開展情況，對麻醉科醫(yī)師開展專項整改工作，提高對訪視工作的認識程度。整改意見：麻醉醫(yī)生是每一例手術(shù)麻醉的設(shè)計者和管理者。 麻醉管理：麻醉科醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)后訪視方面只是停留在填寫訪視單，經(jīng)調(diào)查在實際工作中未完全落實到位。醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員在做好處理工作的同時要及時全面登記。個人自身的問題：少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認真或認識不到位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；少數(shù)報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；部分是由于他人代接電話后忘記。原因分析：管理層面的問題：醫(yī)療質(zhì)量考核組雖然以不同形式督查，但每次查過后只是按標準扣分，沒有對當事人正式提出警告或處罰?，F(xiàn)將考核結(jié)果分析如下： 一、臨床科室重點工作管理 危急值管理：此次檢查采用了追蹤危急值處理流程的方式。 醫(yī)療質(zhì)量考核組2016年10月28日 第三篇：醫(yī)療質(zhì)量考核組8月份考核分析報告醫(yī)療質(zhì)量考核組8月份考核分析報告 醫(yī)療質(zhì)量考核組8月份對醫(yī)療質(zhì)量安全進行了檢查、督導。 技術(shù)管理 檢查了科室的醫(yī)師手術(shù)授權(quán)、抗生素授權(quán)，多數(shù)科室對醫(yī)師的授權(quán)在資料上有所體現(xiàn)，部分科室的授權(quán)長期未做更新。各科室要加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。在此重點提出，部分科室在檢查時人不能配合，醫(yī)療質(zhì)量考核組對于不能及時出具相關(guān)資料的科室視為“未見到”。 三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 制度管理 經(jīng)過4個月的考核，部分科室仍未重視，落實每月質(zhì)量自查、季度分析方面存在應(yīng)付。 病程記錄內(nèi)容少的原因不是上級醫(yī)師講的少，而是管床醫(yī)師對病人病情沒有充分、全面掌握，做到全面了解病史、病情變化，病程內(nèi)容必然會有可記得內(nèi)容，而且能幫助書寫者自身能力提高。（3）診斷編碼錯誤，修改不及時。（2）首頁項目填寫不全，如藥物過敏史、手術(shù)操作未填。（7）病歷模板的內(nèi)容直接粘貼，不根據(jù)具體病歷修改，導致出現(xiàn)時間、性別錯誤情況。（5）病程記錄不及時，對于危急值、輸血記錄等重要內(nèi)容記錄不及時。（3）既往史中重要的病史記錄不詳細，如有先心、房顫病史，本次入院情況與病史有關(guān)聯(lián)，但僅僅記錄了“有先心病史”，沒有記錄病史時間、手術(shù)情況、術(shù)后心功能、術(shù)后用藥等情況。（1）應(yīng)用特殊藥物，如激素、抗生素等，用藥期間應(yīng)告知病人和醫(yī)生需要觀察的情況病程記錄中無體現(xiàn)。 二、病案質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份對運行病歷、終末病歷進行了全院檢查?？剖遗R床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結(jié)與改進，科室小組成員要各司其責，科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、主管醫(yī)師均要參加會議并作出發(fā)言，會議要落實到實處，對于個案病例要做出分析，月分析內(nèi)容要體現(xiàn)出入徑例數(shù)、退出例數(shù)及原因、變異情況、入徑率、入徑完成率、下一步改進措施等重要環(huán)節(jié)。整改意見：科室要于每月26日上午將《臨床路徑管理報表》以電子版的形式上報醫(yī)務(wù)科，過期視為未報。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面，內(nèi)容大多表現(xiàn)為：入徑多少例，下一步爭取增加入徑病例等。%。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓、管理，提高認識，嚴格杜絕此類事件發(fā)生。整改意見：危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度，醫(yī)療質(zhì)量考核組將加大對核心制度的監(jiān)管力度，責任到人。原因分析：部分科室管理松懈，培訓、考核力度不夠，整改不到位，質(zhì)控組亦未履行職責?，F(xiàn)將考核結(jié)果分析如下： 一、臨床科室重點工作管理 危急值管理：本次檢查主要是根據(jù)科室的危急值等級追蹤運行病歷的處臵情況，發(fā)現(xiàn)部分科室在輔檢科室向臨床科室發(fā)出危急值后，臨床科室能夠迅速做出反應(yīng)并處理，但危急值記錄本不能及時記錄或記錄項目不全，在此著重指出對于不需處理的危急值（如術(shù)后d二聚體升高），病程記錄中也要做出無需處理的原因分析。 醫(yī)療質(zhì)量考核組2016年9月27日 第二篇：醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份考核分析報告醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份考核分析報告 醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行了檢查、督導?？剖夜芾?、制度管理、技術(shù)管理、運行病歷等方面科室認識到了開展工作的重要性，但還是存在應(yīng)付的情況。鑒于以上情況，9月份夜查房不再做績效分數(shù)對沖。整改意見。不要濫用急會診。