【文章內(nèi)容簡介】 病是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施，應用口服降糖藥的患者，若視網(wǎng)膜病變進展迅速或已進入增殖期，應改用胰島素治療。 ③ 心臟微血管病變和心機代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害，稱為糖 尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常心源性休克和猝死。 3)神經(jīng)病變 (很重要考點： DM神經(jīng)病變有哪些特征 ?)主要是微血管病變及山梨醇旁路代謝增強以致山梨醇增多等所致，其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。臨床上先出現(xiàn)肢端感覺異常，分布呈襪子或手套狀，伴麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊感，有時伴痛覺過敏。隨后有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。后期可有運動神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌張力減弱，肌力減弱以至肌萎縮和癱瘓肌萎縮多見于足小肌肉和大腿肌。自主神經(jīng)病變也較常見，并可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官功能。臨床表現(xiàn)有瞳孔改變 (縮小且不規(guī)則、光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在 )和排汗異常 (無汗、少汗或多汗 )，胃排空延遲、腹瀉 (飯后或午夜 )、便秘等胃腸功能失調(diào)，體位性低血壓、持續(xù)心動過速、心搏間距延長等心血管自主神經(jīng)功能失常，以及殘尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、陰莖勃起功能障礙等。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 16 頁 共 57 頁 4)眼的其他病變黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。 5)糖尿病足糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及細菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞 疸等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。 (名詞解釋，什么是糖尿病足 ?)由于神經(jīng)營養(yǎng)不良和外傷的共同作用，可引起營養(yǎng)不良性關節(jié)炎(Charcot關節(jié) )，好發(fā)于足部和下肢各關節(jié)，受累關節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。 (二 )實驗室檢查 ，每日 4次尿糖定性檢查 (三餐餐前和晚上 9~10時或分段檢查 )，和 24小時尿糖定量可作判斷療效指標，并供調(diào)整降糖藥物劑量的參考。 (血糖 )測定血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。正常范圍為~／ L。又是判斷糖尿病病情和控 制情況的主要指標。 ，有口服和靜脈注射兩種。其中，口服葡萄糖耐量應在清晨空腹進行。 GHbA或 GHbA1C較正常人高，且與病情控制不良的程度相關。 GHbA1測定可反映取血前 4~12周血糖的總水平，以補空腹血糖只反映瞬時血糖值之不足，成為糖尿病控制情況的監(jiān)測指標之一。FA測定反映糖尿病患者近 2~3周內(nèi)血糖總的水平，亦為糖尿病患者近期病情監(jiān)測的指標。但一般認為， GHbA1和 FA測定不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 17 頁 共 57 頁 C—肽 測定，有助于了解 B細胞功能 (包括儲備功能 )和指導治療，但不作為診斷糖尿病的依據(jù)。 (三 )診斷標準 (重要考點，考生需牢記 )。 ，隨機血糖 ≥／或空腹血糖 FPG≥／可確診。若隨機血糖＜ ／ L， FPG＜ ／ L，可排除糖尿病。 OGTT， 2h血糖 ≥／ L可確診，＜ ／ L，可排除。 ，除上述 2項標準外，還需符合口服葡萄糖 1h血糖 ≥／ L，或另一次 OGTT2h血糖 ≥／ L。 (四 )鑒別診斷 (或巨人癥 )、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤可分別因生長激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過多，對抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病或糖耐量異常。長期服用大量糖皮質(zhì)激素可引起類固醇糖尿病。 、呋塞米、 (速尿 furosemide)糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿司匹林、吲哚美辛、三環(huán)類抗抑郁藥等可抑制胰島素釋放或?qū)挂葝u素的作用，引起糖耐量減低，血糖升高，尿糖陽性。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 18 頁 共 57 頁 、胃空腸吻合術后，因碳 水化合物在腸道吸收快，可引起進食后 1／ 2~1小時血糖過高，出現(xiàn)糖尿。腎性糖尿由于腎糖閾降低所致，尿糖陽性，血糖和 OGTT正常。彌漫性肝病患者，葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原功能減弱，肝糖原貯存減少，進食后 1／ 2~1小時血糖可高于正常，出現(xiàn)糖尿，急性應激狀態(tài)時，胰島素對抗激素 (如腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素和生長激素 )分泌增加，可使糖耐量減低，出現(xiàn)一過性血糖升高，尿糖陽性。 (六 )治療 治療原則是早期、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。 治療的目標是使血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除 糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好健康和勞動 (學習 )能力，保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率。 ：健康教育 ２ .飲食治療 (1)制定總熱量 (2)碳水化合物，約占飲食總熱量 50%~60%(3)蛋白質(zhì)和脂肪比例：飲食中蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的 15％，成人每日每公斤理想體重 ~，兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者宜增至 ~，伴有糖尿腎病而腎功能正常者應限制至 ；血尿素氮升高者，應限制在 。至少有 1/3來自動物蛋白質(zhì)保證必需氨基酸供給 。脂肪約占總熱量 30％，其中飽和脂肪、多價不 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 19 頁 共 57 頁 飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例為 1： 1： 1，每日膽固醇攝入量 300mg。 (4)合理分配每克碳水化合物、蛋白質(zhì)均產(chǎn)熱 (kcal)，每克脂肪產(chǎn)熱(kcal)，將其換算為食品后制訂食譜，可按每日三餐分配為 1／ 2／ 2／ 5或 1／ 1／ 1／ 3；也可按 4餐分為 1／ 2／ 2／ 2／ 7。每日飲食中 .纖維素含量以不少于 40g為宜。限制飲酒，每日攝入食鹽應限制在 10g以下。 對 Ⅰ 型糖尿病患者，體育鍛煉宜在餐后進行， 運動量不宜過大，持續(xù)時間不宜過長，并予餐前在腹壁皮下注射胰島素，使運動時不會過多增加胰島素吸收速度，以避免運動后的低血糖反應。對 Ⅱ 型糖尿病患者 (尤其是肥胖患者 )，適當運動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂。 (1)磺脲類口服降糖藥：此類藥物與位于胰島 B細胞膜上的磺脲類藥物受體 (SUR)結(jié)合后，關閉 ATP敏感鉀離子通道 (KATP)，細胞內(nèi)的鉀離子外流減少，細胞膜去極化，開放鈣離子通道，細胞內(nèi)鈣離子增加，促進胰島素釋放，其降血糖作用有賴于尚存在相當數(shù)量 (30％以上 )有功能的胰島 B細胞組織。 SUs類藥物治療 Ⅱ 型糖尿病患者可改善胰島素受體和 (或 )受體后缺陷，增強靶組織細胞對胰島素的敏感性，故認為可能有胰外降血糖作用。主要適應癥是 Ⅱ 型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制；如已應用胰島素治療，其每日用量在的 20~30u以下；對胰島素抗藥性或不敏感，胰島素每日用量雖超過 30U，亦可試加用 Sus類藥。本類藥物不適 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 20 頁 共 57 頁 用于 Ⅰ 型糖尿病患者、 Ⅱ 型糖尿病患者合并嚴重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進行大手術、伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。年老患者宜盡量用短、中效藥物，以 減少低血糖的發(fā)生。 SUs的副作用主要是低血糖。同時注意磺脲類藥物治療與其他藥物的相應作用。 (2)雙胍類雙胍類藥可增加外周組織對葡萄糖的攝取，改善糖代謝、降低體重，但不影響血清胰島素水平，對血糖在正常范圍者無降血糖作用，單獨應用不引起低血糖，與 SUS合用則可增強其降糖作用。 雙胍類是肥胖或超重的 Ⅱ 型糖尿病患者第一線藥物。單用雙胍類或 SUs有一定效果但又未達到良好控制者，可聯(lián)合應用這兩類藥物。 Ⅰ 型糖尿病患者在應用胰島素治療過程中，如血糖波動較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情。由于雙胍類藥物促進無氧糖酵解， 產(chǎn)生乳酸在肝腎功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情況下，易誘發(fā)乳酸性酸中毒。常用的有甲福明，丁福明等。 (3)葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖，可作為 Ⅱ 型糖尿病的第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。此藥可單獨用，也可與 SUS或雙胍類合用，還可與胰島素合用。單用本藥不引起低血糖，但如與 SUs或胰島素合用，可發(fā)生低血糖，一旦發(fā)生，應直接應用葡萄糖處理，進食雙糖或淀粉類食物無效。 (4)噻唑烷二酮主要作用是增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，主要用于使用其他降糖藥療效不佳的 Ⅱ 型特 別是有胰島素抵抗的患者，可單獨使用，也可與SUs或胰島素聯(lián)合應用。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 21 頁 共 57 頁 (重要考點、適應征要牢記 ) (1)適應癥主要有 ① 1型糖尿??； ② 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時； ③ 合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外； ④ 因伴發(fā)病需外科治療的圍手術期； ⑤ 妊娠和分娩； ⑥Ⅱ 型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制； ⑦ 全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿??； ⑧營養(yǎng)不良相關糖尿病。 (2)制劑類型按起效作用快慢和維持作用時間，胰島素制劑可分為速 (短 )效 、中效和長 (慢 )效三類。 (常用速效、中效、長效胰島素劑的種類作用時間要清楚 )。 (3)使用原則和劑量調(diào)節(jié)胰島素治療應在一般治療和飲食治療的基礎上進行，并按患者反映情況和治療需要作適當調(diào)整。對 Ⅱ 型糖尿病病人，可選中效胰素，每天早餐前1/2h皮下注射 1次，每隔數(shù)天調(diào)整胰留島素劑量。晚上尿糖陰性，可用中效和速效胰島素混合使用。強化胰島素治療，有如下幾種方案可供選擇： ① 早餐前注射中效和速效胰島素，晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素； ② 早、午、晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中速效胰島素，夜宵前注射中效胰 島素； ③ 早、午、晚餐前注射速效胰島素，早餐前同時注射長效胰島素，或?qū)㈤L效胰島素分兩次于早、晚餐前注射，全日量不變。強化胰島素治療的另一種方法是持續(xù)皮下胰島素輸注。 2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴重并發(fā)癥者不宜采用強化胰島素治療。 糖尿病患者在急性應激時，均應按實際情況需要，使用胰島素治療以渡過急性期。 (4)胰島素的抗藥性的和副作用各種胰島素制劑含有雜質(zhì)，可有抗原性和致敏性。牛 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 22 頁 共 57 頁 胰島素的抗原性最強，其次為豬胰島素，臨床上只有極少數(shù)患者表現(xiàn)為胰島素抗藥性，即在無酮癥酸中毒也無拮抗胰島素因素存在的情況下 ，每日胰島素需要量超過 100或 200U。此時應改用單組分人胰島素速效制劑。 胰島素的主要副作用是低血糖反應，多見于 I型患者尤其是接受強化胰島素治療者。 Ⅰ 型合并糖尿病腎病腎功不全為胰腎聯(lián)合移植的適應征。治療對象大多為 I型糖尿病患者。 。患者對胰島素的敏感性降低，在妊娠中、后期尤為明顯，使胰島素需要量增加。 ① 當分娩后其敏感性恢復，胰島素需要驟減，應及時調(diào)整劑量，避免發(fā)生低血糖。 ②