xx省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法(編輯修改稿)
2024-09-19 21:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照保險(xiǎn)合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率， 2024 年各地新農(nóng)合大病保險(xiǎn)綜合費(fèi)率（包括盈利與經(jīng)營(yíng)管理成本）控制在大病保險(xiǎn)籌資總額的 5%以內(nèi)，具體控制比例通過招標(biāo)確定并寫入保險(xiǎn)合同，今后，根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整。各地要在保險(xiǎn)合同中明確政策性虧損的調(diào)整機(jī)制。 （五）就醫(yī) 與補(bǔ)償 大病保險(xiǎn)就醫(yī)與轉(zhuǎn)診按新農(nóng)合有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，為在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、自負(fù)費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的參合患者提供新農(nóng)合補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)報(bào)銷 “ 一站式 ” 即時(shí)結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)過新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)。參合患者自負(fù)費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線時(shí)，承辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)顯示，并告知病人或家屬，確保參合患者方便、及時(shí)獲得大病保險(xiǎn)待遇。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依規(guī)及時(shí)、合理支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取向 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先預(yù)付后結(jié)算的資金支付模式。同時(shí)，積極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公模式，方便非即時(shí)結(jié)報(bào)患者辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)。 第 5 頁 共 8 頁 非即時(shí)結(jié)報(bào)患者辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷需要提供的材料包括。居民身份證或戶口簿原件；合作醫(yī)療卡原件；出院小結(jié)及診斷證明；醫(yī)藥費(fèi)用總清單；新農(nóng)合報(bào)銷憑證；其它需要提供的證明材料。材料不全的，由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性告知所需材料，最大限度方便參合居民報(bào)銷。 （六）監(jiān)督管理 規(guī)范大病保險(xiǎn)資金管理。各市（州）要在市（州）級(jí)財(cái)政社保專戶中建立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資 金專賬；各縣（市、區(qū)）按照本地區(qū)參合人口數(shù)量和市（州）招標(biāo)確定的年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，核算當(dāng)年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金額度，按規(guī)定直接從當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基金專戶劃撥至市（州）級(jí)財(cái)政社保專戶；市（州）再根據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合
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