xx省新農(nóng)合大病保險實施辦法(編輯修改稿)
2025-09-19 21:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 險公司簽訂保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按照保險合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率， 2024 年各地新農(nóng)合大病保險綜合費率（包括盈利與經(jīng)營管理成本）控制在大病保險籌資總額的 5%以內(nèi)，具體控制比例通過招標(biāo)確定并寫入保險合同，今后，根據(jù)大病保險實際運行情況進(jìn)行調(diào)整。各地要在保險合同中明確政策性虧損的調(diào)整機制。 （五）就醫(yī) 與補償 大病保險就醫(yī)與轉(zhuǎn)診按新農(nóng)合有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。商業(yè)保險機構(gòu)要加強與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，為在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院、自負(fù)費用超過大病保險起付線的參合患者提供新農(nóng)合補償與大病保險報銷 “ 一站式 ” 即時結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)過新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，可依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)。參合患者自負(fù)費用超過大病保險起付線時，承辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)應(yīng)自動顯示，并告知病人或家屬，確保參合患者方便、及時獲得大病保險待遇。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)依規(guī)及時、合理支付醫(yī)療機構(gòu)墊付的大病保險報銷費用，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)采取向 定點醫(yī)療機構(gòu)先預(yù)付后結(jié)算的資金支付模式。同時，積極探索商業(yè)保險機構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公模式，方便非即時結(jié)報患者辦理大病保險報銷手續(xù)。 第 5 頁 共 8 頁 非即時結(jié)報患者辦理大病保險報銷需要提供的材料包括。居民身份證或戶口簿原件；合作醫(yī)療卡原件；出院小結(jié)及診斷證明；醫(yī)藥費用總清單；新農(nóng)合報銷憑證；其它需要提供的證明材料。材料不全的，由商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性告知所需材料，最大限度方便參合居民報銷。 （六）監(jiān)督管理 規(guī)范大病保險資金管理。各市（州）要在市（州）級財政社保專戶中建立新農(nóng)合大病保險資 金專賬；各縣（市、區(qū)）按照本地區(qū)參合人口數(shù)量和市（州）招標(biāo)確定的年度新農(nóng)合大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，核算當(dāng)年度新農(nóng)合大病保險資金額度，按規(guī)定直接從當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基金專戶劃撥至市（州）級財政社保專戶；市（州）再根據(jù)與商業(yè)保險公司簽訂的保險合
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