7醫(yī)院醫(yī)務科工作總結(編輯修改稿)
2024-09-17 13:54 本頁面
【文章內容簡介】 數(shù)： 291 例 （ 9）手術前后診斷符合率： 100% （ 10）平均住院費用： 嚴抓病歷質量，提高年輕醫(yī)師書寫水平，病歷書寫是醫(yī)療質量管理的重點，醫(yī)務科也始終嚴抓病歷質量管理不放松，不斷強調病歷書寫的重要性，醫(yī)務科轉變工作思路著重從環(huán)節(jié)病歷的細節(jié)和完整性入手，加強了住院志中主訴、 現(xiàn)病史、體格檢查的審查，要求主訴的描述要準確到位，能夠表現(xiàn)出癥狀的主要特 第 6 頁 共 9 頁 點；現(xiàn)病史的內容務必全面、完整、系統(tǒng)，要與主訴一致；體格檢查必須經住院醫(yī)師實際、細致、認真、全面的為患者查體后方可書寫，對出現(xiàn)的陽性體征要詳實記錄，與主訴和現(xiàn)病史相統(tǒng)一。對在實際檢查過程中出現(xiàn)的主訴描述不到位、現(xiàn)病史書寫不全面、未經詳細詢問、臨床查體便盲目記錄既往史、個人史、家族史、體格檢查、病程的病歷，嚴格按照《醫(yī)療文書質量考核獎懲辦法》進行處罰，普遍存在的問題有：（ 1）診療計劃不具體（如完善輔助檢查）；（ 2）輸血或血液制品當天病程無 記錄或記錄不全；（ 3）現(xiàn)病史內容不全面，既往史、個人史等基本項目內容粗略，問診不細致；（ 4）上級醫(yī)師查房無重點分析及指導意義；（ 5）輔助檢查有醫(yī)囑無報告或有報告無醫(yī)囑；（ 6）檢查結果異常病程無分析、判斷、處理的記錄；（ 7）部分輔助檢查報告單報告時間未具體到分鐘；（ 8）體格檢查有缺陷（ 9）病歷不規(guī)范復制等。針對這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強監(jiān)管力度，利用業(yè)務學習時間組織專項培訓，強化醫(yī)師責任心，爭取從根源上改正。截至10 月底醫(yī)務科共評閱住院病歷 927 余份。針對終末病歷，我們依舊以《 XX 省醫(yī)療
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