5評審辦輸血督導(dǎo)詳細記錄(編輯修改稿)
2024-09-12 02:58 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 00 患者，男、 48 歲、于晚九時由平車推入病房，診斷：骨盆骨折（骨折）留置尿管及靜脈液體由骨 2 科帶入，尿管固定完好，尿液清亮，正在靜脈液體5%gs250ml+七葉皂苷鈉 30mg50 滴 /分，液體余約 100ml。自訴車禍致會陰部疼痛并雙下肢活動障礙 3 天。查體溫 度，脈搏90 次 /分，呼吸 20 次 /分，血壓 101/78mmhg。觀患者神志清，精神差，面色微黃，舌淡紅苔薄白，脈虛細。入院后給 2 級護理，半流食，預(yù)防感染，止血，支持并抗休克治療。指導(dǎo)絕對臥硬 板床休息，按摩受壓部位 1 次 /2 小時，骨盆帶固定骨盆，指導(dǎo)講解疾病有關(guān)知識，入科宣教已做，患者及家屬表示了解。首次護理記錄規(guī)范樣例 3 9： 00 于 8： 30 平車推入病房，診斷為 “ 腦出血 ” 。呈淺昏迷狀態(tài)， 第 6 頁 共 13 頁 躁動，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑 3mm，對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力 Ⅴ 級，右側(cè)肢體肌力 Ⅰ 級。心電監(jiān)護示：竇律。特級護理，禁食水。吸氧 3l/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術(shù)前準備，頭部備皮，采血交錯送檢。硝普鈉以 10ml/h 輸液泵中。 第三篇：輸血記錄要求輸血記錄要求 病歷書寫原則。客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 輸血記錄是整個輸血診療活動的客觀記錄，它完整、連續(xù)地記錄了血液從入庫到臨床輸注的各個環(huán)節(jié)、各過程，與診療病史一樣具可追溯性。輸血記錄的基本要求（十個字）真實、準確、及時，可追溯性。 在處理有關(guān)醫(yī)療糾紛、事故、法律訴訟時，可作為重要的參考依據(jù)，具有法律效用。 同時，也為輸血醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究、教學(xué)以及相關(guān)疾病調(diào)查提高回顧性的檔案資料。 臨床輸血記錄，除了 “ 四單 ” （輸血治療同意書、臨床輸血申請單、輸血交叉 記錄單、輸血不良反應(yīng)回報單）以外，還包括病程記錄、醫(yī)囑、護理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄單、輔助檢查申請（報告）單以及病歷首頁的輸血相關(guān)信息等等。 （一）、輸血（血液制品）知情同意書 逐項填寫，不得空項、漏項，字跡清楚；輸血目的、預(yù) 第 7 頁 共 13 頁 選輸血成分填寫必須符合輸血技術(shù)規(guī)范。 緊急輸血要經(jīng)患者及家屬同意先配血輸血，并在輸血前應(yīng)抽取血液備查各項輸血前傳染病檢測后，補填檢測結(jié)果；輸血前傳染病檢測報告單應(yīng)將送檢時間、檢驗時間精確到分鐘。 無近親屬簽字、無自主意識患者的緊急輸 血，必須報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案。 輸血（血液制品）知情同意書 醫(yī)患雙方簽字應(yīng)精確到分鐘；談話時間與簽名時間要有時間差；患者授權(quán)代理人簽字時要注明與患者關(guān)系。 無近親屬簽字、無自主意識患者的緊急輸血，必須報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案。 （二）臨
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