【文章內(nèi)容簡介】 8 頁 效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在 24 小時內(nèi)報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標(biāo)： （ 1）醫(yī)院感染發(fā)病率 ≤8% ，漏報率 ≤10% 。 （ 2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率＞ 95%，無菌物品合格率 100% 7（ 3）紫外線照射強度不得低于 70uw/cm2。新進(jìn)燈管≥90uw/cm2 建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同 傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。 對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。 嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理， 8 污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。 五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度 臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。 明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于 24 小時內(nèi) 填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名 第 13 頁 共 28 頁 稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。 科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。 對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科 “ 醫(yī)院感染管理小組 ” 討論，做好記錄， 小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的 結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。 感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報告，并進(jìn)行效果評價，提出預(yù)防措施。特殊情況及時匯報和反饋。 六、抗生素應(yīng)用管理制度 藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作 臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率（涂片、培養(yǎng)），嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。 護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師 準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時送檢。 第 14 頁 共 28 頁 藥劑科對于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。 七、無菌技術(shù)操作制度 在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。 執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。 夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。 進(jìn)行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以 9 免污染無菌區(qū)。 無菌物品必須 保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過 24 小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。 無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。 無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。 無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如 第 15 頁 共 28 頁 干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。 以免在取物時接觸容器外部而污染。 消毒物品（如。呼吸機管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為 3 天（冬季不超過 5 天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期（ 1 個月）進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測。 治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒，有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時間登記。 1輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。 1抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理 ，防止病人隨地亂扔或帶出院 10 外。 1各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時間以及保存時間。 八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。 第 16 頁 共 28 頁 采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨 質(zhì)量。 使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。 禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。 九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。 醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品 11 注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。 在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進(jìn)行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。 第 17 頁 共 28 頁 醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后 存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。 臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，報告醫(yī)院感染管理辦公室。 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置 。 十、醫(yī)療廢物醫(yī)院