【文章內容簡介】 8 頁 效預防和控制醫(yī)院感染。 發(fā)現醫(yī)院感染病例應在 24 小時內報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標： （ 1）醫(yī)院感染發(fā)病率 ≤8% ，漏報率 ≤10% 。 （ 2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率＞ 95%，無菌物品合格率 100% 7（ 3）紫外線照射強度不得低于 70uw/cm2。新進燈管≥90uw/cm2 建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同 傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。 對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關要求。 嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理， 8 污水污物排放按國家有關規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。 五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度 臨床主管醫(yī)生要認真學習掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，并按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行醫(yī)院感染病例初步診斷。 明確診斷后，由經治醫(yī)生于 24 小時內 填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名 第 13 頁 共 28 頁 稱欄內填寫醫(yī)院感染疾病名稱。 科室經治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。 對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科 “ 醫(yī)院感染管理小組 ” 討論，做好記錄， 小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的 結果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。 感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。 六、抗生素應用管理制度 藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作 臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率（涂片、培養(yǎng)），嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。 護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫(yī)師 準確留取各種標本及時送檢。 第 14 頁 共 28 頁 藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。 七、無菌技術操作制度 在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。 執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。 夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。 進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應與無菌區(qū)保持一定的距離、以 9 免污染無菌區(qū)。 無菌物品必須 保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過 24 小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。 無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。 無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。 無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如 第 15 頁 共 28 頁 干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。 以免在取物時接觸容器外部而污染。 消毒物品（如。呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為 3 天（冬季不超過 5 天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期（ 1 個月）進行一次細菌微生物監(jiān)測。 治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時間登記。 1輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。 1抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理 ，防止病人隨地亂扔或帶出院 10 外。 1各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節(jié)，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。 八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。 醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。 第 16 頁 共 28 頁 采購部門應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨 質量。 使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現問題及時報告醫(yī)院感染管理科。 禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。 九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。 醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。 醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產許可證》、《醫(yī)療器械產品 11 注冊證》《醫(yī)療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。 在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)和經營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。 第 17 頁 共 28 頁 醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后 存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放到臨床使用。 臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現場情況，報告醫(yī)院感染管理辦公室。 醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置 。 十、醫(yī)療廢物醫(yī)院