5十、藥事管理質(zhì)量安全和持續(xù)改進(jìn)方案(編輯修改稿)
2025-09-11 20:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 查與 知情同意 實(shí)施麻醉的觀察、記錄與風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥的防范 安全輸血 監(jiān)管文件完整 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) （一）標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)與文件建立 《醫(yī)院藥物治療學(xué)與藥事管理委員會(huì)制度》《藥物管理和使用制度》《臨床用藥管理制度》《〈醫(yī)院藥品目錄〉制定和修訂制度》《病區(qū)備藥管理制度》血液制劑臨床使用管理辦法 生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法《新藥采購申請制度》《急救藥品采購制度》《斷藥管理》 第 13 頁 共 29 頁 《藥品質(zhì)量監(jiān)控制度》 《藥品購 進(jìn)、儲存和養(yǎng)護(hù)制度》《藥品效期管理制度》《高危藥品管理制度》 《麻醉藥品及精神藥品管理制度》《第二類精神藥品管理規(guī)定》《急救車管理制度》 《合理用藥審核監(jiān)測制度》《處方管理制度》《調(diào)劑工作管理制度》 《靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理制度》《靜脈配置人員管理制度》《全靜脈營養(yǎng)液管理》《藥品召回制度》 《非臨床科室儲備藥品管理制度》《藥品報(bào)損制度》《退藥管理制度》 《藥物存入安全管理制度》 腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配規(guī)定《醫(yī)囑管理制度》《處方權(quán)限管理制度 》《醫(yī)院處方點(diǎn)評制度》《給藥人員權(quán)限管理規(guī)定》《查對制度》 《住院病人自查藥品制度》《門、急衣西藥處方調(diào)配流程》《 prn 醫(yī)囑管理》《兒科用藥管理制度》《出院帶藥管理規(guī)定》 《重點(diǎn)藥物觀察制度及程序》《胰島素使用規(guī)定》 《抗菌藥物分級管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物分級管理目錄》 醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價(jià)分析報(bào)告圍術(shù)期預(yù)防 第 14 頁 共 29 頁 性應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定圍術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)控管理《非臨床科室備藥管理制度》藥事管理應(yīng)急預(yù)案 藥物安全性監(jiān)測管理制度 《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和檢測管理制度》《不良反應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測情況表》《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測制度》突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)制度 重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案藥物臨床應(yīng)用評價(jià)制度 科室開展藥事質(zhì)量與安全評價(jià)活動(dòng)制度 科室季度質(zhì)量及安全控制指標(biāo)分析、評價(jià)與改進(jìn) （二）管理重點(diǎn) 藥事組織管理有藥事管理組織及組織的制度和職責(zé)；有制度和操作規(guī)范指導(dǎo)全院藥物管理和使用的各個(gè)環(huán)節(jié)；有每年藥事工作（藥物管理和使用的系統(tǒng)）的工作審查和總結(jié)；有按國家法律法規(guī)要求的藥品遴選制度、 “ 一品兩規(guī) ” 的規(guī)定、醫(yī)院 “ 藥品處方集 ” 和 “ 基本用蘊(yùn)育供應(yīng)目錄 ” 及優(yōu)先使用國家基本藥物的規(guī)定。 藥物管理的系統(tǒng)追蹤以藥物為追蹤對象。藥物管理是醫(yī)院為病人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程。這涉及藥物的選擇、供應(yīng)、儲存、醫(yī)囑處方、配制、分發(fā)、配方、給藥、記錄和監(jiān)測藥物治 第 15 頁 共 29 頁 療都應(yīng)使用有效的流程設(shè)計(jì)、實(shí)施和改的原則。 （ 1）藥物管理。藥物包括處方藥、非處方藥、麻醉藥、精神藥、毒性藥、藥物樣品、易制毒藥、試驗(yàn)用藥、診斷用藥 、放射性藥、腸外營養(yǎng)劑、血液制品等。 要有臨床常規(guī)應(yīng)用藥物、抗菌藥物、高危藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、相似藥品等藥品目錄及管理制度；有抗腫瘤藥物、腸外營養(yǎng)劑、血液制劑、藥物樣品、試驗(yàn)用藥、兒科用藥、患者自備藥、醫(yī)療用毒性藥品及易制毒化學(xué)藥品的臨床使用管理辦法。追蹤重點(diǎn)是高危藥品。 （ 2）藥物選擇、采購與質(zhì)量管理。有 “ 醫(yī)院藥品目錄 ” 制定和修訂制度、新藥采購申請制度、急救藥品采購制度、斷藥管理規(guī)定；藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有藥品儲備情況的定期評估、分析；有藥品質(zhì)量管理制度與程序 。 （ 3）藥物儲存管理。有藥品儲存、養(yǎng)護(hù)管理制度；有高危藥品、相似藥品儲存管理規(guī)定（有統(tǒng)一標(biāo)識）；藥品貯存設(shè)施、設(shè)備與質(zhì)量要符合規(guī)定；有麻醉藥 “ 五專 ” 和三級基數(shù)管理的規(guī)定，有麻醉藥、精神藥、毒性藥等 “ 特殊管理藥品 ” 安全管理（防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置）規(guī)定；有藥品召回管理制度與處置流程；有短缺藥品管理制度；有患者自備藥管理制度；有臨床科室急救藥品及常規(guī)備藥管理制度。 藥物使用管理的系統(tǒng)追蹤 第 16 頁 共 29 頁 （ 1）醫(yī)囑和處方權(quán)限管理。有處方權(quán)限（普通藥、麻醉藥、抗菌藥物及小兒用藥等）管理制度；有 醫(yī)師處方權(quán)、藥物處方調(diào)劑權(quán)授予的文件；信息系統(tǒng)中有處方權(quán)限與用藥時(shí)限的管理控制。 （ 2）醫(yī)囑和處方的開立。要有醫(yī)院處方管理制度；有 prn醫(yī)囑管理要求；兒童用藥管理制度。 （ 3）醫(yī)囑和處方的審核。有合理用藥審核監(jiān)測制度和流程；有適宜的合理合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新；有超說明書用藥管理規(guī)定。 （ 4）醫(yī)囑和處方用藥的調(diào)配。有調(diào)劑工作管理制度；有門、急診西藥處方調(diào)劑流程；住院醫(yī)囑調(diào)配流程；有藥師 “ 四查十對 ”的醫(yī)囑和處方調(diào)劑的操作規(guī)范；有對不規(guī)范處方、用藥 不適宜醫(yī)囑和處方進(jìn)行干預(yù)當(dāng)然措施及記錄；有腸外營養(yǎng)液、危險(xiǎn)藥品的靜脈用藥集中調(diào)配制度。 （ 5）醫(yī)囑和處方用藥的配發(fā)：有給藥人員權(quán)限管理規(guī)定；有護(hù)士給藥查對制度，（ 6）醫(yī)囑和處方的點(diǎn)評：有完善的藥品查詢、管理信息系統(tǒng)（藥品知識庫），并與醫(yī)院整體信息聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行；有信息系統(tǒng)支持處方點(diǎn)評的數(shù)據(jù)收集、分析、上報(bào)和反饋；有實(shí)時(shí)對抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)測與管理；有優(yōu)先合理使用國家基本藥物的規(guī)定。 臨床藥師工作 （ 1）處方點(diǎn)評工作。有醫(yī)院處方點(diǎn)評管理組工作職責(zé)落實(shí) 第 17 頁 共 29 頁 和執(zhí)行記錄；有每月門急診處方和 出院病例點(diǎn)評記錄，總結(jié)報(bào)告、反饋和整改記錄；有特定藥物或特定疾病治療藥物使用情況的專項(xiàng)點(diǎn)評（專項(xiàng)點(diǎn)評抗菌藥物臨床應(yīng)用）。 （ 2）用藥咨詢與教育工作：有為臨床醫(yī)護(hù)人員和患者提供藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)的信息資料、宣傳資料及用藥教育記錄等；有為臨床醫(yī)師、護(hù)士做合理用藥培訓(xùn)的文字或影音資料。（ 3）個(gè)體化用藥監(jiān)測工作：可有個(gè)體化給藥方案的研究和監(jiān)測工作的原始數(shù)據(jù)、詳細(xì)計(jì)劃及檢查和總結(jié)；參與臨床路徑與單病種質(zhì)控；列出幾類重點(diǎn)藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測記錄。 （ 4）參與臨床藥物治療工作。有重癥住院患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥歷記錄、分析；有審核醫(yī)囑，對不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)的記錄，以及干預(yù)后的結(jié)果反饋；有對住院患者的用藥安全指導(dǎo)記錄；可有參與 “ 疑難、高危、重癥 ” 患者的聯(lián)合診療救治的記錄。 （ 5）用藥相關(guān)的科研工作。每年有 2 項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評價(jià)，每年每項(xiàng)評價(jià)不少于 4 次；有結(jié)合臨床開展的藥學(xué)研究工作及課題名稱及明確的工作計(jì)劃、檢查和總結(jié)。 藥物質(zhì)量與安全管理 有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織及監(jiān)控制度；有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)；有臨床科室和患者對對藥劑科的滿意度調(diào)查。 （三）核心條款實(shí)施要 點(diǎn)
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