3火電廠運行人員誤操作事故分析報告(編輯修改稿)
2024-08-27 00:51 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責不清，隨意改變操作進程，給操作帶來巨大的風(fēng)險。管理人員越權(quán)指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現(xiàn)場管理無序，削弱了簽字監(jiān)護人桑秀軍的監(jiān)護效能。 （ 3）閉鎖裝置失效。 500kv 刀閘與地刀 機構(gòu)閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉(zhuǎn)軸為點焊，不牢固。 （ 4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳?yīng)急鑰匙備用，此次誤操作就是用應(yīng)急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。 其他原因。電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團公司、股份公司的規(guī)章制度相結(jié)合，對規(guī)章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產(chǎn)責任制落實不到位；人員安全意識和認識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。 第 6 頁 共 11 頁 五、暴露的問題： 安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴格。在操作中沒有認真執(zhí)行集團和股份及廠部對操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴肅，生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)沒有合理安排、組織好本次操作。 應(yīng)急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認真落實防止《電力生產(chǎn)事故重點要求》和運行規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。 運行生產(chǎn)培訓(xùn)管理不扎實。在新員工培訓(xùn)過程中沒能做到 “ 四懂三會 ” （即懂裝置的原理，性能、結(jié)構(gòu)和操作程序，會操作、會安裝、會維護），新 員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓(xùn)新員工，致使新員工在進行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產(chǎn)培訓(xùn)存在不規(guī)范和隨意性。 運行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進行了危險點分析，但對于人員操作的危險因素沒有進行分析和預(yù)控，暴露出運行作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。 人員安全知識培訓(xùn)不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴肅性沒有充分認識，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認真 執(zhí)行 “ 四關(guān)四對照（受令復(fù)誦關(guān)、簽字審核關(guān)、模擬對照關(guān)、操作監(jiān)護關(guān)。 第 7 頁 共 11 頁 對照設(shè)備名稱、設(shè)備編號、設(shè)備間隔、刀閘的拉合方向） ” ，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓(xùn)方面不到位。 六、防范措施： 按照 “ 四不放過 ” 原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認真吸取事故教訓(xùn)，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。 提高認識，進一步強化保電網(wǎng)、保人身、保設(shè)備的意識，嚴格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項安全生產(chǎn)管理制度，落實各級人員安全生產(chǎn)責任制，踏踏 實實開展本質(zhì)安全管理工作。從人的不安全因素，設(shè)備的不安全
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