3火電廠運(yùn)行人員誤操作事故分析報(bào)告-文庫吧
2025-08-13 00:51 本頁面
【正文】 張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護(hù)人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護(hù)下，張凱操作合上 5227a、 b、 c 三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向 502317 接地刀閘。 11 月 5 日 17 時(shí) 17 分，周志忠?guī)ьI(lǐng)張凱走到帶電間隔 502117 接地刀閘處停下，并將應(yīng)急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進(jìn)行解鎖操作 500kv 沁 502117b 相接地刀閘，接地刀閘在行進(jìn)過程中導(dǎo)致 50211b相刀閘均壓環(huán)對(duì) 502117地刀動(dòng)觸頭放電， 500kvⅠ 母母差保護(hù)動(dòng)作， 500kv 沁 50 1 50 2 50 3 50 4 50 5 5061 開關(guān)跳閘， 500kvⅠ 母線失電。因當(dāng)時(shí) 500kvⅡ 母線已停電，導(dǎo)致 qb X4 主變失電， X4 機(jī)組甩負(fù)荷，機(jī)組聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng)作、鍋爐 mft、發(fā)電機(jī)跳閘，機(jī)組保護(hù)動(dòng)作正常。 第 4 頁 共 11 頁 經(jīng)檢查，事故沒有造成人身傷害和設(shè)備損壞。 19 時(shí) 02 分 500kv 沁 5021 開關(guān)轉(zhuǎn)冷備，故障點(diǎn)與系統(tǒng)隔離。19 時(shí) 22 分經(jīng)網(wǎng) 、省調(diào)同意， 500kvⅠ 母線充電正常。 20 時(shí) 10 分X4 主變充電正常。 20 時(shí) 56 分 X3 主變充電正常。 22 時(shí) 03 分 X4爐點(diǎn)火， 00 時(shí) 05 分并網(wǎng)。 00 時(shí) 17 分 X3 爐點(diǎn)火， 02 時(shí) 08 分并網(wǎng)。 四、原因分析： 直接原因。違章操作。由于 5227 接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護(hù)張凱完成了操作，使其在潛意識(shí)上進(jìn)入了監(jiān)護(hù)人的角色。當(dāng)聽到桑秀軍值長(zhǎng)說下一步操作 502317 后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項(xiàng)的行走路線，周志忠、張凱二人走到 “502117 地刀間隔 ” 處停了下來，周志忠誤認(rèn)為是 “5023 17間隔 ” ，將解鎖鑰匙交給張凱，默認(rèn)張凱操作。周志忠關(guān)注的只是張凱的操作動(dòng)作，并沒有核對(duì)設(shè)備名稱編號(hào)，沒有檢查刀閘位置。當(dāng)張凱操作 502117b 相接地刀閘時(shí)，該接地刀閘行進(jìn)過程中造成 50211b 相刀閘均壓環(huán)對(duì) 502117 地刀動(dòng)觸頭放電， 500kvⅠ母母差保護(hù)動(dòng)作， 500kvⅠ 母失電， X4 機(jī)組跳閘。 事后檢查發(fā)現(xiàn) 502117 接地刀閘的機(jī)械閉鎖機(jī)構(gòu)聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊點(diǎn)，已在操作過程中開裂，接地刀閘機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪發(fā)生位移（標(biāo)記線已錯(cuò)位見附圖 2），刀閘與地刀機(jī)械閉鎖失靈，失 第 5 頁 共 11 頁 去了最后一道防誤措 施。 間接原因： （ 1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學(xué)習(xí)練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實(shí)習(xí)人員代替，事實(shí)上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護(hù)人，為走錯(cuò)間隔、違章操作埋下了隱患。（ 2）電氣
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