結(jié)節(jié)病的典型與不典型典型hrct表現(xiàn)及病理對(duì)照培訓(xùn)講義(編輯修改稿)
2025-04-01 01:51 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 張和病理分析上的蜂窩樣的微小囊腫 .在 60例結(jié)節(jié)病患者的序列研究中 ,CT所見(jiàn)的氣道異常 (即支氣管壁增厚 ,支氣管腔變窄或縮窄與活檢樣本的支氣管內(nèi)肉芽腫相對(duì)應(yīng) . 肉芽腫的聚集構(gòu)成了 CT上數(shù)毫米或更大 (微結(jié)節(jié) )的結(jié)節(jié)樣特征 . 微結(jié)節(jié)融合可形成更大的致密影和腫塊 ,類似于在胸片和 CT上伴或不伴支氣管氣象的肺實(shí)變 . 淋巴結(jié)增大的典型類型 ? 最常見(jiàn)的類型是邊緣清楚 ,雙側(cè)對(duì)稱肺門(mén)和右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大 .雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大單獨(dú)或合并縱隔淋巴結(jié)增大估計(jì)見(jiàn)于 95%的結(jié)節(jié)病患者 . 中縱隔淋巴結(jié) ( (在左支氣管旁水平 ,隆突下水平和主動(dòng)脈肺窗水平 )和或血管前淋巴結(jié) ,受累約占患者的 50%. 雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大可以是炎癥 (尤其是霉菌或結(jié)核菌感染 )或惡性病變 (即淋巴瘤 )的特點(diǎn) . 但是如果沒(méi)有具體的癥狀和體征那么結(jié)節(jié)病是最常見(jiàn)的雙側(cè)淋巴結(jié)增大的原因 . 在對(duì) 100名胸片可見(jiàn)雙側(cè)淋巴結(jié)增大的患者進(jìn)行定點(diǎn)研究中 ,最終診斷為結(jié)節(jié)病的有 74例 . 作者得出結(jié)論在雙側(cè)淋巴結(jié)增大而沒(méi)有惡性病變病史 ,體格檢查和血常規(guī)正常的患者惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)很低 . 在這些病例中不需要組織學(xué)判定 .但是如果胸片所見(jiàn)進(jìn)一步發(fā)展或出現(xiàn)確切的體征和癥狀時(shí)則需要活檢 . ? 圖 2. 4例結(jié)節(jié)病患者淋巴結(jié)增大的典型 (a, b) 和不典型 (c, d) 放射學(xué)所見(jiàn) . CT掃描 (縱隔窗 )顯示雙側(cè)對(duì)稱肺門(mén) (箭 )和隆突下 (星 )淋巴結(jié)增大 . b. 軸位 CT左肺動(dòng)脈水平平掃 (縱隔窗 )示右側(cè)氣管旁和左肺門(mén) (箭 )淋巴結(jié)增大 . 盡管右側(cè)肺門(mén)未顯示 ,但也已受累 . CT平掃 (縱隔窗 )可見(jiàn)肺門(mén) (箭 )淋巴結(jié)點(diǎn)狀鈣化 ,也見(jiàn)于其它肉芽腫性病變 . d. 軸位對(duì)比增強(qiáng) CT掃描示雙側(cè)肺門(mén)和縱隔 (箭 )淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化 .這一所見(jiàn)保證將結(jié)節(jié)病包含在本病例的鑒別診斷之內(nèi) . 淋巴結(jié)增大的不典型類型 ? 少見(jiàn)情況下 ,淋巴結(jié)增大的放射學(xué)所見(jiàn)可以是非對(duì)稱性的或位于不常見(jiàn)位置 (即內(nèi)乳區(qū) ,脊柱旁區(qū)和腿后區(qū) ). 這樣的所見(jiàn)需與淋巴瘤和結(jié)核病鑒別 .孤立性一側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大 (常在右側(cè) ) 的病理少于 5%. 縱隔淋巴結(jié)腫大不伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大更少見(jiàn) . 增大的淋巴結(jié)最終可以鈣化 .在結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)鈣化的發(fā)生與其它肉芽腫性病變一樣與病變發(fā)生的時(shí)間密切相關(guān) . 發(fā)病 5年后鈣化見(jiàn)于 3%患者 ,發(fā)病 10年鈣化見(jiàn)于 20%的患者 .鈣化可沒(méi)有固定形狀 ,或呈點(diǎn)狀 ,爆米花樣 ,蛋殼樣 . 蛋殼樣鈣化也見(jiàn)于矽肺 ,結(jié)節(jié)病其他類型的鈣化與結(jié)核病和組織胞漿菌病的鈣化無(wú)法區(qū)別 . 不典型淋巴結(jié)增大更常見(jiàn)于 50歲以上的患者 . 典型肺實(shí)質(zhì)表現(xiàn) ? 淋巴周?chē)植嫉奈⒔Y(jié)節(jié) 微結(jié)節(jié)病變的淋巴周?chē)植际墙Y(jié)節(jié)病患者最常見(jiàn) (75%–90% )的肺實(shí)質(zhì)病變類型 . HRCT示邊緣銳利 ,小的圓形結(jié)節(jié) ,常常雙側(cè)對(duì)稱分布 ,以上中肺為著但并不是固定不變 .結(jié)節(jié)最常見(jiàn)于胸膜下支氣管血管周?chē)g質(zhì) ,較少見(jiàn)于小葉間隔 . 盡管結(jié)節(jié)樣肉芽腫以微結(jié)節(jié)病變開(kāi)始 ,但隨著時(shí)間的推移 ,這些微結(jié)節(jié)病變可以融合形成較大病變 (大結(jié)節(jié) ). 結(jié)節(jié)樣肉芽腫常常造成支氣管血管周?chē)g質(zhì)結(jié)節(jié)樣或不規(guī)則增厚 . HRCT上支氣管血管周?chē)鷱V泛的結(jié)節(jié)改變高度提示結(jié)節(jié)病 . 但是大多數(shù)結(jié)節(jié)病患者間質(zhì)增厚并不廣泛 . ? 圖 3. HRCT掃描示呈典型淋巴周?chē)植嫉奈⒔Y(jié)節(jié) . b. 肺活檢標(biāo)本顯微照相 (放大 , 100。HE染色 ) 示大量包繞支氣管壁和直接位于正常支氣管上皮下方的類上皮肉芽腫 . 纖維化改變 ? 大多數(shù)病例結(jié)節(jié)性肉芽腫隨時(shí)間而吸收消失 .但仍有約 20%的患者隨時(shí)間纖維化改變逐漸明顯 ,產(chǎn)生 CT或放射學(xué)上線樣致密影 ,牽拉性支氣管擴(kuò)張和結(jié)構(gòu)扭曲 (葉間裂和支氣管血管束移位 ) 纖維化呈片狀分布 ,以中上肺為著 . 廣泛的間質(zhì)纖維化可造成肺動(dòng)脈高壓和繼而右心衰 .影像所見(jiàn)可預(yù)示主肺動(dòng)脈突出 ,右或左肺動(dòng)脈增寬 ,右心室增大和周?chē)芡高^(guò)度減低 . 雙側(cè)肺門(mén)旁致密影 ? 在 HRCT上融合的結(jié)節(jié)樣致密影呈雙側(cè)實(shí)變區(qū) ,邊緣不規(guī)則模糊 ,從肺門(mén)向外周放射 .?？梢?jiàn)伴有或不伴有支氣管氣象 . 這些實(shí)變區(qū)外周密度不均勻并常伴有微結(jié)節(jié) . 不典型肺實(shí)質(zhì)表現(xiàn) 肺結(jié)節(jié)和腫塊 肺結(jié)節(jié)和腫塊在有肺實(shí)質(zhì)致密影的患者中占 15%–25%.在 CT上常表現(xiàn)為邊緣模糊的不規(guī)則致密影 ,直徑 1–4 cm代表融合的間質(zhì)肉芽腫 .這些病變一般呈多發(fā)性雙側(cè)性 ,可位于肺門(mén)周?chē)头瓮庵?. 可有或沒(méi)有支氣管氣象 ,但很少見(jiàn)到空洞形成 (3%). 這些腫塊周?chē)梢?jiàn)小的衛(wèi)星結(jié)節(jié)產(chǎn)生所謂”銀河征”的表現(xiàn) . 在其它肉芽腫性疾病和腫瘤也可見(jiàn)相同征象 . ? 最近描述的 CT征”葡萄串”征由在 HRCT上沿淋巴管分布的多發(fā)微結(jié)節(jié)組成 .這一 CT特點(diǎn)與病理上 CD4表達(dá)淋巴細(xì)為主和無(wú)纖維化的非干酪樣非融合性肉芽腫相對(duì)應(yīng) . 多數(shù)這些微結(jié)節(jié)形成的串是圓形的 ,位于胸膜下深部和位于肺中上葉外周區(qū) . 偶爾 ,肺實(shí)質(zhì)病變?nèi)诤?,形成聚合的腫塊 ,這個(gè)腫塊由支氣管血管周?chē)w維組織包繞肺門(mén)周?chē)夤芎脱艿漠惓＞酆象w組成 .這些腫塊一般見(jiàn)于雙側(cè)中上肺野 ,類似于進(jìn)行性大塊纖維化 . 盡管這些病變?cè)诮Y(jié)節(jié)病比較典型但也見(jiàn)于其它疾病 (鈹中毒 ,結(jié)核病 , 滑石肺 ),應(yīng)考慮與之鑒別診斷 . 孤立的腫塊或結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)病少見(jiàn) 。但是單個(gè)融合的肉芽腫可以呈孤立性腫塊樣的表現(xiàn) .在結(jié)合臨床的情況下 ,多發(fā)邊緣清楚的大結(jié)節(jié) (直徑大于 5mm)可類似于轉(zhuǎn)移病變 . 肺結(jié)節(jié)和腫塊 ? 肺結(jié)節(jié)和腫塊在有肺實(shí)質(zhì)致密影的患者中占 15%–25%.在 CT上常表現(xiàn)為邊緣模糊的不規(guī)則致密影 ,直徑 1–4 cm代表融合的間質(zhì)肉芽腫 .這些病變一般呈多發(fā)性雙側(cè)性 ,可位于肺門(mén)周?chē)头瓮庵?. 可有或沒(méi)有支氣管氣象 ,但很少見(jiàn)到空
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