【文章內(nèi)容簡介】 、環(huán)境、測量的因素 系統(tǒng)的根本原因 ? 潛在于 HSA 的質(zhì)量 /管理上讓問題發(fā)生的地方 ? 質(zhì)量流程，設計審核，管理，培訓等 ? 解決根本原因，特別防止問題的重復發(fā)生 4D: 識別和確認根本原因 Page 25 魚刺圖表現(xiàn)隱涵的根本原因 問題 方法 人 方法 材料 測量 環(huán)境 追隨步驟 : 1. 準備魚刺圖以導出問題 2. 選擇合適的分類 3. 頭腦風暴法追蹤隱涵原因 4. 用數(shù)據(jù)來確認原因 (Pareto 圖分析 ) 5. 如果需要則進一步收集數(shù)據(jù) 4D: 識別和確認根本原因 Page 26 FMEA 失敗模式和效應分析 這是一種分析工具，用于設計或工序中確認失敗模式，一旦確定，這個工具可用 RPN risk priority number 來量化失敗的影響，高 RPN 數(shù)失敗模式應該對應設立相應的改進計劃。 RPN = Severity (嚴重性 ) X Occurrence(重復性 ) X Detection(可觀察性 ) 110 110 110 A S S M . A R E A S TA TI O N M P IO P E R A TI O N S FA I L M O D E SE FF E C T O F FA I LU R E H O W D E TE C TE D S O D RPP LA TF O R M A S S M . 2698000H e a t S t a k i n gI n s e r t s o l e n o i d i n t o p l a t f o r m , r o u t i n g w i r e sS o l e n o i d u p s i d e d o w nw i r e u p s i d e d o w n v i s u a l 4 1 2 8W i r e s n o t i n t r o u g hl o o s e w i r e i n t e r f e r e n c e v i s u a l 2 2 1 4W i r e s b r o k e n n o e j e c t / a c t u a t o r n o t r e l e a s e f u n c t i o n a l 5 1 1 5C o n n e c t o r m i s s i n g n o e j e c t / a c t u a t o r n o t r e l e a s e f u n c t i o n a l 5 1 1 5P l a c e p l a t f o r m o n f i x t u r e P l a t f o r m n o t s e a t e d r e s e a t v i s u a l 3 1 1 3P l a t f o r m d r o p p e d d a m a g e d p l a t f o r m v i s u a l 5 2 1 10H e a t s t a k e w i r e s S t a k e s m i s f o r m e d l o o s e w i r e i n t e r f e r e n c e v i s u a l 2 2 1 4W i r e s d a m a g e d b a r e w i r e f u n c t i o n a l 5 1 1 5S t a k e s a t w r o n g t e m p . p o s s i b l e l o o s e w i r e v i s u a l 2 2 1 44D: 識別和確認根本原因 Page 27 確認根本原因 源自隱含原因，根本原因必須根據(jù)數(shù)據(jù)確立 確認根本原因 ,你必須盡可能論證它能引起和導致問題出現(xiàn)或消失。 用于決定根本原因可接受方法 : ? 失敗分析 ? 產(chǎn)品保證測試 ? 設計實驗 (DOE) ? 實驗分析 ? 邊緣性測試 意識到問題 建立小組處理 描述問題 執(zhí)行和確認遏制行動 識別潛在性原因 挑選相似的原因 是否潛在性 原因是 根本原因 確定解決方法 執(zhí)行解決方法 確定糾正行動 行動的有效性 ? 改進系統(tǒng) 防止 再發(fā)生 成功團隊 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8D 4D: 識別和確認根本原因 Page 28 8D 應該包括以下文件 : 魚刺圖分析或其它工具用于決定根本原因 用 數(shù)據(jù) 支持根本原因分析 巴雷特圖 FA 詳細報告 第一段 第二段 第三段 設計實驗或其它測試來確認根本原因 確信已把結論放入 8D 中，不要讓讀者用報告來推斷根本原因 . 8D 中可以參照報告， 等，但對于一些參照的數(shù)據(jù)，請確保它的有效性。將來版本的更改將允許與其它文件進行刪除 /粘貼 /鏈接。 4D: 識別和確認根本原因 Page 29 當成功完成檢查清單后，你可以移到下一步。 意識到問題 建立小組處理 描述問題 執(zhí)行和確認遏制行動 識別潛在性原因 挑選相似的原因 是否潛在性 原因是 根本原因 確定解決方法 執(zhí)行解決方法 確定糾正行動 行動的有效性 ? 改進系統(tǒng) 防止 再發(fā)生 成功團隊 1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8D 4D: 識別和確認根本原因 Page 30 4D: 識別和確認根本原因 隱含性原因 ?你是否畫出工序流程圖并且識別所有變化的來源 ? ?是否所有來源處的信息已經(jīng)用來定義問題的原因 ? ?有沒有問題的特征 ? ?能不能在問題和工序之間建立聯(lián)系 ? ?你能不能用“為什么”來連續(xù)挑戰(zhàn)隱含性根本原因，并接著