國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范課件(編輯修改稿)
2025-03-26 21:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 ? （二）隨訪評估 ； 對原發(fā)性高血壓患者， 每年要提供至少4次面對面的隨訪 。（ 1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓 ≥180mmHg和（或）舒張壓 ≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（ 3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。（ 4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（ 5）了解患者服藥情況。 ? （三）分類干預(yù) ? （ 1）對血壓控制滿意（收縮壓 140且舒張壓 90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? （ 2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓 ≥140 mmHg和（或）舒張壓 ≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2周內(nèi)隨訪 。 ? （ 3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者， 建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院 ， 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ? （ 4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? （四）健康體檢 ? 對原發(fā)性高血壓患者，每年進行 1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 ? 三、服務(wù)流程 ? （一）高血壓篩查流程圖 ? （二）高血壓患者隨訪流程圖 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 四、服務(wù)要求 ? （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動 與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 ? （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 ? （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考 《 中國高血壓防治指南 》 對高血壓患者進行健康管理。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 ? （五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 ? （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 五、考核指標(biāo) ? （一）高血壓患者健康管理率 =年內(nèi)已管理高血壓人數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù) 100％。 ? 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? （二）高血壓患者規(guī)范管理率 =按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù) /年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) 100％。 ? （三）管理人群血壓控制率 =最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù) /已管理的高血壓人數(shù) 100％。 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? 一、服務(wù)對象 ? 轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上 2型糖尿病患者。 ? 二、服務(wù)內(nèi)容 ? （一）篩查 ? 對工作中發(fā)現(xiàn)的 2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。 ? （二）隨訪評估 ? 對確診的 2型糖尿病患者，每年提供 4次免費空腹血糖檢測，至少進行 4次面對面隨訪。 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? （ 1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖 ≥≤；收縮壓≥180mmHg和 /或舒張壓 ≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過 100次 /分鐘）；體溫超過 39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? （ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 ? （ 3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI），檢查足背動脈搏動。 ? （ 4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 ? （ 5）了解患者服藥情況。 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 ? （三）分類干預(yù) ? （ 1）對血糖控制滿意（空腹血糖值 ），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。 ? （ 2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值 ≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，
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