安全管理與監(jiān)察31事故調查及處理--mort(編輯修改稿)
2025-03-08 14:25 本頁面
【文章內容簡介】 術上無法消除。 ③控制危險的代價太大而不得不接受的。 Page 14 ? 使用 MORT時，關鍵是從具體事故損失或潛在事故損失問題的實際著手，逐個因素地審查 MORT圖，找出與事故有關的因素，找出系統(tǒng)缺陷的因素，找出系統(tǒng)良好的因素，找出需要更多信息才能做出判斷的因素，并假定危險因素移入 R分枝中 ,即可得出有關的結論，以綜合評價安全管理系統(tǒng)的水平。 ? 假定風險事件被轉移到 MORT的失誤分支 R中 ,這些事件引起的風險是在一定的管理水平下經過分析后不被接受的。失誤和疏忽的主分支由 “與 ”門連接著特殊控制因素 (S分支 )和管理系統(tǒng)因素 (M分支 )。它表示特殊控制因素發(fā)生異常狀況，再加上管理系統(tǒng)的因素欠佳，就會導致失誤和疏忽，從而演變成事故。 Page 15 ? 1)S分支 ? 在 Ｓ分支 中，研究可能導致事故的各種管理疏忽和漏洞，即在特殊控制因素下面，是 事故 和 事后處理欠佳 兩個事件。 ? 事后處理欠佳 是指出現(xiàn)初始事件后，防止事故擴大的一系列措施中存在的疏忽，如防火、急救、醫(yī)療等設施的不完善。 ? 事故 的發(fā)生是由以下三個事件引起的： ①不希望的能量流動引起的偶然事件；②防護設施欠佳；③人或物在能量通道上。 Page 16 2)M分支 該分支羅列一般的管理因素，可能是明顯的故障，也可能是管理系統(tǒng)缺陷，是直接或間接促進事故發(fā)生的一般管理系統(tǒng)問題。在 M分支中 ,三個主要的原因事件： ①政策欠佳 ； ②政策實施欠佳 ； ③風險評價系統(tǒng)欠佳 。 3)R分支 該分支是可能導致事故的具體表現(xiàn)形式。所謂可能導致的危險是指一些已知其存在，但還無有效措施足以控制其發(fā)生的危險。把這些危險因素列在樹圖里，有助于提醒人們注意。 Page 17 Page 18 某實例的主干 MORT圖，如下圖所示。 Page 19 管理疏忽與危險樹（ MORT） ? MORT的應用目的和用途 1. 預防管理撒謊那個的疏忽、失誤和管理系統(tǒng)的缺陷有關的事故，為消除潛在的事故做指導。 2. 評價現(xiàn)有的安全管理系統(tǒng)，分析和確定事故因素，把剩余危險安排在適當的管理階段，以便采取相適應的措施。 3. 優(yōu)化分配各有關因素，以有利于安全計劃和危險管理。 4. 對已發(fā)生的事故進行全面細致的調查分析，探求事故發(fā)生的過程，澄清事故發(fā)生的原因，為進行事后處理、決策提供依據。 Page 20 管理疏忽與危險樹（ MORT） ? MORT的使用類型 1. 事故發(fā)生后，對事故發(fā)生的原因進行全面調查和分析。 2. 對安全管理系統(tǒng)進行全面的分析和評價，找出有關缺陷，防止事故的發(fā)生。 3. 假定某些問題存在，通過 MORT方法找出解決問題的最佳手段和方法。 Page 21 管理疏忽與危險樹（ MORT） ? 優(yōu)缺點： MORT比較適合應用于 管理水平較高、安全要求較高的大型企業(yè)或系統(tǒng)（杜邦公司） ，不過由于其里面涉及的內容不但多，而且很廣泛，很多內
教學課件相關推薦
鄂ICP備17016276號-1