【文章內(nèi)容簡介】 學(xué)發(fā)展等問題受到社會各界廣泛關(guān)注 。 一、相關(guān)概念 37 醫(yī)療侵權(quán) ? 醫(yī)療行為侵權(quán)的四個(gè) 要件 ： 即違法性、主觀過錯(cuò)、損害后果及過錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系。 ? 醫(yī)療行為具有 兩重性 ，即救死扶傷和損害人身。 ? 不傷害原則： 醫(yī)療損害的底線原則， 強(qiáng)調(diào)醫(yī)生高度負(fù)責(zé)，培養(yǎng)保護(hù)病人健康安全的理念，使 損害不可超過合理限度， 而并非是消除所有損害。 ? 醫(yī)療侵權(quán)引起的訴訟叫做 醫(yī)療侵權(quán)訴訟 ，要證明醫(yī)療行為與損害無關(guān)，必須有 證據(jù) 。 ? 民訴法規(guī)定七種證據(jù)：書證、物證、證人證言、視聽資料、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄 。 38 醫(yī)療事故 ? 《 條例 》 對醫(yī)療事故定義明確 。 ? 《 條例 》 規(guī)定了處理原則 。 ? 《 條例 》 是處理醫(yī)療事故爭議的專門性法規(guī) ， 適用范圍不包括醫(yī)療事故以外原因引起的醫(yī)療糾紛 。 ? 不屬于醫(yī)療事故的六項(xiàng)免責(zé)規(guī)定 。 ? 免責(zé)規(guī)定是一把保護(hù)傘 ， 理解才能運(yùn)用好 。 39 醫(yī)療事故等級 ? 判定等級的要點(diǎn)：是以客觀 、 可檢出 、 有標(biāo)準(zhǔn)的損害程度為依據(jù)；是確定賠償數(shù)額的重要因素；與醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任程度無關(guān) 。 ? 醫(yī)療事故分為四級十二等 237種情形：一級：死亡為甲等；重度殘疾 ， 生活不能自理為乙等 ， 分五種情形；二級：中等殘疾 、 器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙 ， 分甲 、 乙 、 丙 、 丁四等 80種情形；三級：輕度殘疾 、 器官組織損傷致一般功能障礙 ，分甲 、 乙 、 丙 、 丁 、 戊五等 135種情形；四級：造成患者明顯人身損害的其他后果 ， 無功能障礙或其他并發(fā)癥 ， 包括 16種情形 。 （ 具體案例 ） 40 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任： ? 主觀性病歷資料原件； ? 客觀性病歷資料原件； ? 搶救急?；颊?， 在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件； ? 封存保留的輸液 、 注射用物品和血液 、 藥物等實(shí)物 ， 或者依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對這些物品 、 實(shí)物作出的檢驗(yàn)報(bào)告； ? 與鑒定有關(guān)的其他資料 。 ? 無正當(dāng)理由未如實(shí)提供上述資料 ， 導(dǎo)致技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的 ， 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任 。 41 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合技術(shù)鑒定的責(zé)任 ? 不如實(shí)提供相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查 ， 導(dǎo)致鑒定不能進(jìn)行的 ， 應(yīng)當(dāng) 承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任 。 患者提出判定事故等級及責(zé)任程度的 ， 衛(wèi)生部門可委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行等級判定 ， 二級 、 三級無法判定等的 ，按 同級甲等 定 。 責(zé)任程度按 完全責(zé)任 判定 。 ? 無故不參加隨機(jī)抽取專家的 ， 經(jīng)患者同意后 ， 由患者和醫(yī)學(xué)會按照有關(guān)規(guī)定隨機(jī)抽取 。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對判定或者鑒定結(jié)論 不服 ， 提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者再次鑒定 申請 的 ， 衛(wèi)生行政部門不予受理 。 42 當(dāng)前發(fā)生醫(yī)療糾紛的主要原因 （ 1） 醫(yī)學(xué)普及性不足 ， 醫(yī)患認(rèn)識有差距； （ 2） 醫(yī)療服務(wù)存在缺陷； （ 3） 責(zé)任心不強(qiáng)； （ 4） 執(zhí)業(yè)品德缺陷； （ 5） 法律意識差； （ 6） 醫(yī)患之間溝通不足 ， 信任度不高； （ 7） 少數(shù)患者謀求不恰當(dāng)利益； （ 8） 某些宣傳的不良導(dǎo)向 。 43 二、處理醫(yī)療事故和糾紛的法律制度 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 體現(xiàn)三項(xiàng)民法原則： （ 1） 訴訟后行政不受理原則； （ 2） 民事責(zé)任賠償原則； （ 3） 尊重患者生命健康權(quán)原則： 1） 規(guī)定了醫(yī)療事故的三類責(zé)任： ① 第 55條規(guī)定行政責(zé)任； ② 第 50條規(guī)定民事責(zé)任； ③ 第 55條規(guī)定刑事責(zé)任； 2）第 56條、第 58條嚴(yán)格約束醫(yī)方 11種行為 44 《民法通則》 規(guī)定了民事法律責(zé)任的 三項(xiàng)歸責(zé)原則 ： ? 過錯(cuò)責(zé)任原則：公民法人由于過錯(cuò)侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。 ? 公平責(zé)任原則：當(dāng)事人對造成損害都沒有過錯(cuò) ，可以根據(jù)實(shí)際情況 ， 由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任 。 ? 無過錯(cuò)責(zé)任原則：沒有過錯(cuò) ， 但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的 ， 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任 。 ? 規(guī)定了人身損害的經(jīng)濟(jì)賠償原則 。 45 《最高院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》 提出兩項(xiàng)原則 ? 舉證責(zé)任倒置原則 ? 推定過錯(cuò)責(zé)任原則 46 《最高人民法院關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》 ? 明確 《 條例 》 的法律適用； ? 明確醫(yī)療事故司法鑒定交由醫(yī)學(xué)會組織； ? 明確醫(yī)療事故引起的賠償責(zé)任參照條例第 4952條規(guī)定辦理； ? 將醫(yī)療糾紛分為醫(yī)療事故引起的賠償糾紛和因醫(yī)療事故以外原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛 ， 規(guī)定后者適用民法通則的 。 47 《合同法》 醫(yī)療服務(wù)合同違約訴訟已開先河。 ? 2023年 8月，最高人民法院以公報(bào)公布一起醫(yī)療服務(wù)合同違約案。 ? 公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在非緊急情況下履行醫(yī)療服務(wù)合同時(shí)，未經(jīng)同意擅自改變雙方約定的方案，屬于履行合同義務(wù)不符合約定的行為。 48 《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》 該決定將對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定產(chǎn)生重要影響： ? 法院可以直接委托進(jìn)行異地鑒定； ? 規(guī)避當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行業(yè)的內(nèi)部保護(hù)現(xiàn)象； ? 專家須在鑒定書上簽字或蓋章； ? 鑒定專家應(yīng)當(dāng)出庭接受質(zhì)詢； ? 鑒定機(jī)構(gòu)之間沒有級別和隸屬關(guān)系，鑒定結(jié)論效力一致。 ? 進(jìn)一步告戒醫(yī)療機(jī)構(gòu) 要依法執(zhí)業(yè)防范糾紛。 49 三、醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理 醫(yī)療事故的構(gòu)成要件 ? 主體要件 主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。 ? 違法要件 （ 1） 違法：行為違反條例第五條規(guī)定； （ 案例 ） （ 2） 不作為的違法行為： （ 案例 ） 判定不作為違法行為的前提有二： 當(dāng)事人有實(shí)施該行為的 特定義務(wù) 而未履行； 行為人有履行義務(wù)的 實(shí)際可能 ， 而未能履行 。 50 ? 過失要件 （ 1） 診療護(hù)理過失行為：醫(yī)療活動中 ， 行為人主觀上違反必要的注意義務(wù) （ 并非故意 ） ， 在客觀上造成患者人身損害的一種心理態(tài)度和診療行為 。 （ 2）過失分為兩種： 疏忽大意過失：重度有機(jī)磷中毒（案例） 過于自信過失： “ 嘔吐待查 ”（案例） 51 ? 人身損害要件 患者人身損害后果是診療護(hù)理工作中直接造成的不良后果，包括《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》中所列舉的四級十二等 237種人身損害的情形。 案例： 護(hù)士誤將亞硝酸鈉誤為葡萄糖 ， 造成患兒死亡的嚴(yán)重后果； 案例： 施行膽囊手術(shù)時(shí) ， 誤傷膽總管予以修復(fù)或不得不行膽腸吻合手術(shù) 。 52 ? 行為與損害存在因果關(guān)系要件 *兩者缺一不可 ， 且必須存在因果關(guān)系 。 *因果關(guān)系有多種類型 。 *醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)特別注意 異步及助成 因果關(guān)系： 異步： 搶救重傷員 ， 未能履行注意義務(wù) ， 病情判斷不當(dāng) ， 或轉(zhuǎn)診時(shí)違反規(guī)定等過失行為造成患者人身損害加重 ， 承擔(dān)本不應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任 （ 例 ） ； 助成： 聽信患者要求提供幫助 ， 不當(dāng)使用藥品造成患者不良后果 ， 承擔(dān)了不該承擔(dān)的責(zé)任 （ 例 ） 。 53 履行職責(zé)防范醫(yī)療事故和糾紛 （ 1） 加強(qiáng)三基三嚴(yán)培訓(xùn)與管理： ? 普及法律法規(guī)知識 ， 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè) 。 ? 以嚴(yán)格要求 、 嚴(yán)密組織和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度開展經(jīng)常性的培訓(xùn) ， 讓每位醫(yī)務(wù)人員都能夠掌握基礎(chǔ)理論 、 基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)技能 。 ? 增強(qiáng)質(zhì)量意識 ， 提高醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)水平 。 ? 依法急救處置 ， 嚴(yán)格把握轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)并正確轉(zhuǎn)送急危重病人 。 54 （ 2） 完善并認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作制度： 落實(shí)關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量及安全的八項(xiàng)管理制度： ? 首診負(fù)責(zé)制度 ? 三級醫(yī)師查房制度 ? 疑難危重病人會診討論制度 ? 術(shù)前討論制度 ? 死亡病例討論制度 ? 分級護(hù)理制度 ? 查對制度 ? 重大醫(yī)療過失責(zé)任追究制度 55 （ 3）落實(shí)病歷書寫管理制度，防止文書缺陷 病歷書寫制度的重點(diǎn)： 1） 遵守 《 病歷書寫基本規(guī)范 （ 試行 ）》 基本要求； 2） 重視門診病歷及門診登記的書寫； 3） 遵守住院病歷書寫規(guī)范： 主觀性資料 5項(xiàng)；客觀性資料 14項(xiàng)； 4） 注意書寫要點(diǎn)： 時(shí)效性 ， 必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成； 真實(shí)性 ， 全面如實(shí)書寫問診 、 查體 、 輔助檢查及治療操作等情況； 完整性 ， 各項(xiàng)內(nèi)容項(xiàng)目齊全完整 ， 語言流暢邏輯性強(qiáng)； 履行告知義務(wù) ； 保護(hù)患者的隱私 ； 5） 當(dāng)前病歷書寫常發(fā)生的缺陷 。 56 病歷管理制度的重點(diǎn)： 遵守病歷管理規(guī)定 ， 嚴(yán)禁 任何人涂改 、 偽造 、隱匿 、 銷毀病歷資料 ， 嚴(yán)格杜絕他人搶奪 、 竊取病歷資料；只受理患者 復(fù)印復(fù)制 客觀性病歷資料的申請；按規(guī)定封存 、 啟封主觀性病歷資料 。 病歷是優(yōu)勢證據(jù)： 是醫(yī)務(wù)人員依據(jù)職權(quán)制作的公文書證 ， 證明力一般大于其他書證 。 如不依法書寫和管理 ， 訴訟時(shí)會因舉證不能而敗訴 。 57 （ 4） 落實(shí)處方管理制度 ， 促進(jìn)合理用藥 醫(yī)師處方的權(quán)限： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)